O que decide a resposta

"A partir dos dois meses de vida os principais agentes são o meningococo, hemófilus e o pneumococo, sendo que a meningite meningocócica tem melhor prognóstico." Fora do período neonatal, a tríade clássica da etiologia bacteriana é composta por Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae.

Entre eles, a infecção pneumocócica é a que apresenta as maiores taxas de letalidade e sequelas neurológicas graves (como surdez neurossensorial), conferindo à meningite meningocócica isolada um prognóstico neurológico comparativamente melhor.

Raciocínio clínico

A abordagem da meningite bacteriana na infância se divide rigidamente pela faixa etária do paciente:

No período neonatal e lactentes jovens (< 60 dias), a barreira hematoencefálica e a imunidade humoral são imaturas. Os agentes dominantes vêm do canal de parto: Streptococcus agalactiae (EGB), Escherichia coli e Listeria monocytogenes. O esquema empírico obrigatório é ampicilina + cefotaxima (ou gentamicina). Cefalosporinas de 2ª geração não atingem nível liquórico terapêutico.

A partir dos 2 meses de vida, ganham protagonismo os patógenos comunitários capsulados (S. pneumoniae, N. meningitidis e H. influenzae tipo b).

Quanto à terapêutica adjuvante, a dexametasona não é universal: seu benefício comprovado em pediatria reside na redução de sequelas auditivas na meningite por Haemophilus influenzae tipo b, devendo ser administrada antes ou junto com a primeira dose do antibiótico, nunca sendo indicada para neonatos.

Por que acontece

O Streptococcus pneumoniae libera pneumolisina e fragmentos de parede celular que induzem uma resposta inflamatória intratecal exacerbada, com vasculite, trombose de seios venosos e isquemia cortical, levando a sequelas graves em até 30% dos sobreviventes.

Já a Neisseria meningitidis, embora cause quadros fulminantes quando associada à sepse purpúrica (síndrome de Waterhouse-Friderichsen), responde muito rapidamente ao tratamento antimicrobiano nas formas puramente meníngeas, cursando com menor lesão direta parenquimatosa residual.

Conduta

Tratamento empírico acima de 2 meses (conforme Ministério da Saúde e SBP):

• –Ceftriaxona 100 mg/kg/dia IV dividida de 12/12h (dose máxima 4 g/dia) associada à Vancomicina 60 mg/kg/dia IV se houver prevalência de pneumococo com sensibilidade reduzida a penicilina.
• –Dexametasona 0,15 mg/kg IV de 6/6h por 2 a 4 dias, feita antes ou junto da 1ª dose de antibiótico.

Tempo de antibioticoterapia direcionada:

• –Neisseria meningitidis: 7 dias
• –Haemophilus influenzae: 7 a 10 dias
• –Streptococcus pneumoniae: 10 a 14 dias
• –Listeria ou bacilos Gram-negativos em neonatos: ≥ 21 dias

O que NÃO fazer: nunca usar cefalosporina de 2ª geração para SNC e nunca associar vancomicina em monoterapia (baixo perfil de penetração liquórica isolada e falta de espectro contra Gram-negativos).

Como isso cai nas provas

• –Esquema empírico por faixa etária: o discriminador é 60 dias de vida. Abaixo de 60 dias exige cobertura de Listeria e Gram-negativos entéricos (ampicilina + cefotaxima/aminoglicosídeo); acima de 60 dias usa-se ceftriaxona.
• –Duração do tratamento antimicrobiano: o discriminador é o agente etiológico. Meningococo precisa de apenas 7 dias, enquanto pneumococo exige 10 a 14 dias.
• –Uso de corticoide adjuvante: o discriminador é o momento e o agente. Só tem benefício provado administrado antes ou junto do antibiótico e para Haemophilus influenzae (em crianças) e Pneumococo (em adultos).