O que decide a resposta

"À exceção do VDRL que estava 1: 64. A paciente nega ter recebido penicilina benzatina previamente." Gestante assintomática com sorologia positiva e sem datação precisa do contágio é classificada como portadora de sífilis latente de duração indeterminada, exigindo o esquema terapêutico completo de três doses semanais.

Raciocínio clínico

Nossa paciente é uma gestante no terceiro trimestre com VDRL em títulos elevados (1:64), sem lesões ativas de sífilis primária (cancro duro) ou secundária (roséola, placas mucosas, condiloma plano) e sem histórico de tratamento anterior.

Diante de um teste não treponêmico positivo em gestante sem sintomas e sem documentação prévia recente de sorologia negativa:

• –Não podemos garantir que a infecção tem menos de um ano (sífilis latente recente).
• –O diagnóstico obrigatório de trabalho é sífilis latente tardia ou de duração indeterminada.

O diagnóstico diferencial sorológico incluiria falso-positivo do VDRL (antifosfolípide, lúpus, infecções virais), mas em gestantes qualquer teste reagente impõe tratamento imediato com penicilina benzatina para prevenção de sífilis congênita e óbito fetal, não se aguardando o teste treponêmico confirmatório para iniciar a terapêutica.

Por que acontece

A evolução crônica do Treponema pallidum envolve períodos de baixa replicação nos tecidos profundos. Na fase latente tardia ou indeterminada, a carga bacteriana é residual e de crescimento lento, exigindo níveis séricos mantidos de treponemicida por tempo prolongado (pelo menos três semanas) para erradicação completa e barreira à transmissão vertical.

Conduta

Conforme o PCDT de IST do Ministério da Saúde:

• –Penicilina G benzatina 2,4 milhões UI, por via intramuscular, 1 vez por semana (D0, D7 e D14), totalizando 7,2 milhões UI (3 doses).

O que NÃO fazer:

• –Não utilizar eritromicina, ceftriaxona ou azitromicina como tratamento padrão na gestação: apenas a penicilina benzatina trata adequadamente o feto e previne a sífilis congênita.
• –Não tolerar intervalo superior a 7 a 9 dias entre as doses durante a gravidez: se o intervalo ultrapassar 9 dias, o esquema deve ser reiniciado do zero.
• –Não postergar o início do tratamento para aguardar teste confirmatório (FTA-Abs ou teste rápido).

Como isso cai nas provas

A cobrança de sífilis na gestação foca fortemente no estadiamento clínico e no número de doses de penicilina:

• –Sífilis recente (primária, secundária e latente recente < 1 ano): dose única de 2,4 milhões UI de Penicilina G benzatina.
• –Sífilis tardia (terciária, latente tardia > 1 ano ou duração indeterminada): 3 doses semanais de 2,4 milhões UI, total de 7,2 milhões UI.
• –Neurossífilis: exige Penicilina G cristalina endovenosa em ambiente hospitalar, diferenciando-se da sífilis latente que se trata ambulatorialmente com penicilina benzatina.