O que decide a resposta

"Foi encaminhada para a cirurgia de fotocoagulação de retina para tentar reduzir a progressão da cegueira dela." A paciente já tem a doença sintomática e a complicação estabelecida (retinopatia e neuropatia), e a intervenção busca limitar o dano e prevenir a incapacidade funcional total, o que define com precisão a prevenção terciária.

Raciocínio clínico

Nosso raciocínio se baseia na clássica história natural da doença e nos níveis de prevenção de Leavell & Clark:

A prevenção primária atua no período pré-patogênico, removendo fatores de risco para impedir que a doença surja (por exemplo, orientar atividade física e dieta para evitar o surgimento de diabetes).

A prevenção secundária atua no período patogênico inicial, focando no diagnóstico precoce e no rastreamento assintomático para interromper a evolução da doença antes de haver dano tecidual avançado (por exemplo, a realização periódica de fundoscopia de rotina no paciente diabético assintomático).

A prevenção terciária entra em cena quando a complicação clínica já está instalada. Seu objetivo não é mais evitar a doença ou fazer rastreio, mas sim reabilitar e limitar a incapacidade (como a fotocoagulação a laser para evitar a amaurose definitiva ou o cuidado de feridas em pé diabético para evitar amputação maior).

A prevenção quaternária visa evitar a iatrogenia e o excesso de intervenções médicas desnecessárias (overdiagnosis e overtreatment). A prevenção quinquenária foca na saúde mental e na prevenção do burnout dos profissionais de saúde.

Como a paciente já apresenta retinopatia manifesta e o laser visa frear a progressão para a cegueira, estamos diante de prevenção terciária.

Por que acontece

Na história natural das doenças crônicas, a fase de sequelas e complicações exige intervenções especializadas focadas em retardar a perda de função e manter a autonomia do paciente. A fotocoagulação atua destruindo áreas isquêmicas da retina para conter a proliferação vascular anômala e frear o descolamento de retina ou a cegueira irreversível.

Conduta

Segundo a Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD 2024) e da ADA 2024:

• –O rastreamento de retinopatia no DM2 inicia-se ao diagnóstico com mapeamento de retina ou retinografia anual (prevenção secundária).
• –Uma vez identificada retinopatia diabética proliferativa ou edema macular com ameaça à visão, o tratamento inclui panfotocoagulação a laser e/ou injeções intravítreas de anti-VEGF, associados ao controle glicêmico e pressórico rigoroso (prevenção terciária).
• –O que NÃO fazer: suspender o acompanhamento oftalmológico após o procedimento ou adiar a intervenção em vigência de neovascularização ativa.

Como isso cai nas provas

Níveis de prevenção caem frequentemente por meio de vinhetas que descrevem uma conduta e pedem a sua classificação. Duas confusões clássicas:

• –Prevenção secundária vs. Prevenção terciária: o discriminador é a presença de dano/complicação clínica já estabelecida. Fazer exame de fundo de olho de rotina no DM assintomático é prevenção secundária (rastreamento); realizar fotocoagulação para conter a progressão de retinopatia instalada é terciária (limitação do dano).
• –Prevenção primária vs. Prevenção quaternária: a primária atua no paciente suscetível para evitar o adoecimento; a quaternária foca em proteger o paciente de intervenções médicas excessivas e danos iatrogênicos.