O que decide a resposta

A questão é decidida pela identificação do erro matemático na fórmula de Friedewald — "LDL-C = colesterol total – (triglicerídeos/3) – HDL-C" —, cuja divisão dos triglicerídeos é por 5 (em mg/dL), e pelo falso perfil de efeitos adversos das estatinas, que não cursam com aumento do risco de gota.

Raciocínio clínico

Analisando cada item do enunciado:

Item 1 (Verdadeiro): O HDL-colesterol baixo (< 40 mg/dL em homens e < 50 mg/dL em mulheres) é marcador independente de risco cardiovascular. Medidas não farmacológicas como atividade física aeróbica regular e consumo leve a moderado de álcool elevam seus níveis séricos.

Item 2 (Verdadeiro): Níveis de triglicerídeos ≥ 500 mg/dL (e principalmente ≥ 1.000 mg/dL) aumentam significativamente o risco de pancreatite aguda. Os fibratos (agonistas de PPAR-α) são os fármacos de primeira linha para redução rápida e potente da trigliceridemia nessa faixa de alarme.

Item 3 (Verdadeiro): O arsenal terapêutico para redução de LDL-c baseia-se em estatinas (inibidores da HMG-CoA redutase), ezetimiba (inibidor da absorção intestinal de colesterol via NPC1L1) e inibidores da PCSK9 (evolocumabe e alirocumabe).

Item 4 (Falso): Pela fórmula clássica de Friedewald em mg/dL, o VLDL-colesterol estimado é calculado como triglicerídeos / 5 (válida apenas se triglicerídeos < 400 mg/dL), e nunca por 3.

Item 5 (Falso): Os principais efeitos adversos das estatinas são os sintomas musculares associados a estatinas (SAMS, como mialgia e miite com elevação de CK), elevação de transaminases (AST/ALT) e discreto aumento da incidência de novos casos de diabetes mellitus. Quem classicamente precipita hiperuricemia e crises de gota é a niacina (ácido nicotínico), não as estatinas.

A sequência correta é, portanto, V, V, V, F, F.

Por que acontece

Na fórmula de Friedewald, assume-se que a proporção média de colesterol para triglicerídeos nas partículas de VLDL circulantes é de aproximadamente 1:5 (20% de colesterol). Por isso, divide-se a dosagem de triglicerídeos por 5 para estimar o VLDL-colesterol e subtraí-lo do colesterol total junto com o HDL.

Conduta

Segundo a Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose 2025 (SBC), a abordagem terapêutica divide-se conforme o alvo lipídico predominante:

Para hipercolesterolemia (meta de LDL-c): prescrever estatina de alta potência (atorvastatina 40-80 mg/dia ou rosuvastatina 20-40 mg/dia). Caso a meta não seja atingida, associa-se ezetimiba 10 mg/dia e, subsequentemente, inibidor da PCSK9. As metas de LDL-c por estratificação são: risco baixo < 115 mg/dL; intermediário < 100 mg/dL; alto < 70 mg/dL; muito alto < 50 mg/dL; e risco extremo < 40 mg/dL.

Para hipertrigliceridemia grave: com triglicerídeos ≥ 500 mg/dL, a prioridade absoluta imediata é prevenir pancreatite aguda com fibratos (ex.: fenofibrato 160-200 mg/dia) associados a dieta com restrição estrita de gorduras simples e abstinência alcoólica, antes de focar exclusivamente nas metas de LDL.

O que NÃO fazer: não associar genfibrozila a estatinas pelo risco elevado de rabdomiólise (se for necessária a combinação estatina + fibrato, a escolha obrigatória é o fenofibrato).

Como isso cai nas provas

Este assunto costuma cair como julgamento de afirmativas conceituais ou cálculo de metas terapêuticas. Duas confusões clássicas:

• –Fórmula de Friedewald vs. dosagem direta de LDL: o discriminador é o valor de triglicerídeos ≥ 400 mg/dL, limiar a partir do qual a fórmula perde a acurácia e exige a dosagem direta do LDL por método enzimático.
• –Indicação de Estatina vs. Fibrato: o discriminador é o valor de triglicerídeos. Se TG ≥ 500 mg/dL, inicia-se fibrato prioritariamente para evitar pancreatite. Se TG < 500 mg/dL, a estatina é a droga inicial para controle do risco cardiovascular global.