O que decide a resposta

O erro na definição clássica de Febre de Origem Obscura/Indeterminada (FOO/FOI) na afirmativa II decide a questão: ela cita "febre > 37,8 em pelo menos duas ocasiões, duração de doença maior que 1 semana, presença de imunocomprometimento conhecido", quando o critério clássico de Petersdorf e Beeson (modificado por Durack e Street) exige febre > 38,3 °C, duração de pelo menos 3 semanas e investigação diagnóstica inconclusiva por pelo menos 3 consultas ambulatoriais ou 3 dias de internação, sem imunossupressão prévia mandatória.

Raciocínio clínico

Vamos analisar as três afirmativas propostas pela questão:

Afirmativa I (Verdadeira): Em países em desenvolvimento e fora do eixo ocidental rico, as doenças infecciosas continuam sendo a principal etiologia de FOO. Dentre elas, a tuberculose extrapulmonar e disseminada responde por até metade dos casos infecciosos não elucidados inicialmente.

Afirmativa II (Falsa): Apresenta critérios numéricos e conceituais incorretos. A temperatura de corte é > 38,3 °C (e não > 37,8 °C), o tempo de evolução mínimo é de 3 semanas (e não 1 semana), e a FOO clássica ocorre na ausência de imunodeficiência prévia conhecida (já que neutropênicos e pacientes com HIV possuem categorias próprias de FOO).

Afirmativa III (Verdadeira): A endocardite infecciosa com hemoculturas negativas é uma causa clássica de FOO, frequentemente decorrente de uso prévio de antimicrobianos ou de germes de crescimento fastidioso, como o grupo HACEK (Haemophilus, Aggregatibacter, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella) e bactérias nutricionalmente variantes (Abiotrophia e Granulicatella).

Portanto, apenas I e III são verdadeiras.

Por que acontece

A definição formal de FOO existe para filtrar quadros autolimitados — a imensa maioria das febres agudas se resolve em menos de 2 a 3 semanas. Ao exigir temperatura > 38,3 °C por mais de 21 dias, o critério seleciona doenças crônicas ou insidiosas que escapam aos mecanismos normais de resolução imune espontânea.

Conduta

Na investigação de FOO clássica, a regra de ouro é: não iniciar antibioticoterapia empírica ou corticoide às cegas em paciente estável, pois isso mascara culturas e atrasa o diagnóstico definitivo.

A abordagem propedêutica divide-se em etapas:

• –Primeira linha: anamnese minuciosa (viagens, contatos com animais, fármacos em uso), hemoculturas seriadas (mínimo 3 pares colhidos em sítios diferentes sem antibiótico), sorologias, provas inflamatórias (VHS e PCR), PPD/IGRA, função hepática e renal, sumário de urina, radiografia de tórax e ultrassonografia ou TC de abdome.
• –Segunda linha: biópsias dirigidas (linfonodo, medula óssea, artéria temporal em idosos com VHS elevado) e exames de imagem avançados, como o FDG-PET/CT, indicado para localizar focos inflamatórios ou neoplásicos ocultos.

Como isso cai nas provas

FOO costuma ser cobrada de duas formas: definição dos critérios diagnósticos clássicos ou diferenciação entre os grandes grupos etiológicos (Infecciosas, Neoplásicas, Reumatológicas/Autoimunes e Diversas/Farmacodermias).

• –Zoonoses e Riquetsioses (Coxiella burnetii / Febre Q, Brucella, Bartonella): são causas clássicas de endocardite com cultura negativa e FOO; o discriminador aqui é a sorologia específica ou PCR, já que não crescem em meios de hemocultura de rotina.
• –Farmacodermia / Febre Medicamentosa: paciente com febre prolongada em bom estado geral e sem foco evidente após introdução de novo fármaco (ex.: anticonvulsivantes, betalactâmicos); o discriminador é o desaparecimento da febre em 48 a 72 horas após a suspensão da droga suspeita.