Dentre as principais causa de hemorragia digestiva alta, as varizes esofágicas e gástricas são comumente encontradas como fonte do sangramento em pacientes com hipertensão portal, em especial portadores de cirrose hepática. Sobre o tema, analise as alternativas abaixo e assinale a correta.
O uso de betabloqueador oral é contraindicado na vigência de sangramento ativo por agravar o choque circulatório, e a ligadura elástica endoscópica é o procedimento hemostático de escolha indispensável.
A profilaxia primária deve ser realizada em monoterapia (ou betabloqueador não seletivo, ou ligadura elástica endoscópica). A terapia combinada é reservada para a profilaxia secundária.
As varizes gástricas (principalmente de fundo gástrico) têm manejo diferente das esofágicas: a primeira linha de tratamento endoscópico é a injeção de cianoacrilato (cola biológica), pois a ligadura elástica tem alta taxa de falha e ressangramento nessa localização.
A profilaxia secundária (paciente que já apresentou sangramento prévio) deve ser realizada obrigatoriamente de forma combinada: betabloqueador não seletivo associado a sessões periódicas de ligadura elástica endoscópica.
O manejo da hemorragia digestiva alta varicosa aguda apoia-se no tratamento endoscópico mecânico (ligadura elástica) associado à terapia farmacológica com vasoconstritores esplâncnicos (como a terlipressina).
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Comentário
Cirurgia › Hemorragia Digestiva › Hemorragia Varicosa e Hipertensão Portal
O que decide a resposta
A alternativa correta consagra o pilar do manejo agudo: "terapia endoscópica com associação posterior de fármaco endovenoso vasoativo, por exemplo, a terlipressina".
O tratamento da hemorragia digestiva varicosa aguda exige intervenção imediata com drogas vasoativas e endoscopia com ligadura elástica. As outras alternativas trazem erros clássicos conceituais sobre profilaxia primária, profilaxia secundária e varizes gástricas.
Raciocínio clínico
Para acertar qualquer questão sobre hipertensão portal e varizes esofagogástricas, precisamos separar o paciente em três cenários clínicos:
No sangramento agudo: a estabilização hemodinâmica inicial é associada a vasoconstritor esplâncnico (terlipressina, somatostatina ou octreotide), antibioticoprofilaxia (ceftriaxona) e endoscopia digestiva alta com ligadura elástica em até 12 horas. Betabloqueador oral é terminantemente contraindicado na fase aguda.
Na profilaxia primária (nunca sangrou): indicamos monoterapia, ou seja, betabloqueador não seletivo (propranolol, nadolol ou carvedilol) OU ligadura elástica (para varizes de médio/grosso calibre ou alto risco). Não se faz terapia combinada aqui.
Na profilaxia secundária (já sangrou): a conduta é obrigatoriamente combinada — betabloqueador não seletivo MAIS sessões seriadas de ligadura elástica até a erradicação das varizes.
Por fim, nas varizes gástricas (especialmente as fúndicas IGV1 e GOV2), o tratamento de escolha é a injeção de cianoacrilato (cola tecidual), e não a ligadura elástica, que apresenta alto índice de ressangramento e complicações nessas topografias.
Por que acontece
A hipertensão portal desvia o fluxo para vasos colaterais submucosos de baixa resistência, que dilatam e rompem sob alta tensão de parede.
Drogas vasoativas (como a terlipressina) agem nos receptores V1 da vasculatura esplâncnica, promovendo vasoconstrição esplâncnica, o que reduz a pressão portal e o fluxo varicoso, facilitando a hemostasia endoscópica mecânica pela ligadura elástica.
Conduta
Segundo o Consenso de Baveno VII e as diretrizes da AASLD:
- –Ressuscitação volêmica restritiva: manter hemoglobina alvo entre 7 e 9 g/dL.
- –Droga vasoativa precoce: iniciar imediatamente terlipressina (2 mg EV a cada 4h nas primeiras 48h, seguido de 1 mg EV a cada 4h) ou octreotide/somatostatina, mantendo por 2 a 5 dias.
- –Antibioticoprofilaxia: Ceftriaxona 1 g EV a cada 24 horas por 7 dias (previne PBE e reduz ressangramento e mortalidade).
- –EDA precoce (em até 12 horas): realização de ligadura elástica das varizes esofágicas.
O que NÃO fazer: não usar betabloqueador na hemorragia aguda (bloqueia a resposta taquicárdica compensatória ao choque e piora a hipotensão) e não fazer hiper-hidratação com cristaloides (aumenta a pressão portal e piora o sangramento).
Como isso cai nas provas
As bancas adoram trocar as regras de profilaxia primária, secundária e o tratamento agudo:
- –Profilaxia Primária vs. Profilaxia Secundária: a primária é monoterapia (betabloqueador OU ligadura elástica); a secundária exige dupla terapia combinada (betabloqueador E ligadura elástica).
- –Varizes Esofágicas vs. Varizes Gástricas Fúndicas: em esôfago a escolha é ligadura elástica; em fundo gástrico (GOV2/IGV1) o tratamento padrão-ouro é a injeção de cianoacrilato.
- –Hemorragia Varicosa vs. Hemorragia Ulcerosa (Não Varicosa): úlcera péptica sangrante usa IBP em dose alta e hemostasia térmica/clipagem; sangramento varicoso usa vasoconstritor esplâncnico e ligadura elástica.
Para memorizar
- –Sangramento varicoso agudo: Terlipressina + Ceftriaxona + Ligadura Elástica por EDA.
- –Profilaxia primária de varizes: Monoterapia (Betabloqueador OU Ligadura).
- –Profilaxia secundária de varizes: Dupla terapia (Betabloqueador + Ligadura).
- –Varizes de fundo gástrico: Injeção de Cianoacrilato.
- –Alvo transfusional na HDA varicosa: Hemoglobina restritiva entre 7 e 9 g/dL.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
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