A cardiopatia isquêmica (CI) é um distúrbio no qual existe um suprimento inadequado de sangue e oxigênio para uma região do miocárdio. A causa mais comum de isquemia miocárdica é a doença aterosclerótica. Avalie as afirmativas seguintes sobre a aterosclerose coronariana e assinale como verdadeira (V) ou falsa (F). ( ) Os principais fatores de risco para aterosclerose são: hipertensão arterial, diabetes, dislipidemia, sedentarismo, estresse. ( ) Funções protetoras do endotélio vascular contra a aterosclerose incluem o controle local do tônus vascular, a manutenção de uma superfície antitrombótica, o controle da aderência de células inflamatórias e a diapedese. ( ) A placa aterosclerótica é formada pelo acúmulo sob a íntima de lipídeos, células musculares lisas, fibroblastos e matriz intercelular. ( ) O sangue circulante contribui ao desenvolvimento da aterosclerose quando tem hiperglicemia, aumento de LDL colesterol, fator tecidual, fibrinogênio, fator de von Willebrand, fator VII de coagulação e micropartículas plaquetárias, promovendo um estado de hipercoagulabilidade e hipofibrinólise. ( ) O estreitamento coronariano agudo grave com frequência é acompanhado pelo desenvolvimento de vasos colaterais. A sequência correta é
A primeira afirmativa é considerada falsa por omitir o tabagismo e elencar estresse e sedentarismo como fatores principais no lugar dos clássicos maiores; além disso, a quarta afirmativa é verdadeira, pois a hipercoagulabilidade e dislipidemia circulantes participam diretamente da aterotrombogênese.
A segunda afirmativa é verdadeira, visto que o endotélio saudável atua exatamente mantendo o tônus vascular, propriedades antitrombóticas e regulando a diapedese; e a quinta afirmativa é falsa, pois colaterais não se desenvolvem em estreitamentos agudos.
A terceira afirmativa é verdadeira (a placa aterosclerótica situa-se no espaço subendotelial/íntima e contém lípides, células musculares lisas, matriz e células inflamatórias) e a quinta afirmativa é falsa.
Identifica com precisão as afirmações verdadeiras sobre a função endotelial protetora, a constituição da placa de ateroma e o papel pró-trombótico dos elementos sanguíneos circulantes, além de pontuar a falsidade das assertivas sobre fatores de risco primários e desenvolvimento de colaterais no evento agudo.
A segunda afirmativa é verdadeira (descreve as funções fisiológicas basais do endotélio vascular) e a primeira é falsa na taxonomia clássica de fatores de risco maiores.
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Comentário
Clínica Médica › Síndrome Coronariana e Diagnósticos Diferenciais › Doença Coronariana Crônica
O que decide a resposta
"O estreitamento coronariano agudo grave com frequência é acompanhado pelo desenvolvimento de vasos colaterais." Esta afirmação é categoricamente falsa, pois a formação de circulação colateral coronariana exige estímulo isquêmico crônico e progressivo mediado por fatores angiogênicos ao longo de meses a anos; na oclusão aguda súbita, não há tempo hábil para arteriogênese.
Raciocínio clínico
Analisando item a item segundo a fisiopatologia da aterogênese:
O item 1 é considerado falso na literatura clássica (como o Braunwald e o Harrison) porque os fatores de risco maiores e independentes primários para aterosclerose compreendem tabagismo, dislipidemia, hipertensão arterial, diabetes mellitus, idade avançada e história familiar prematura; sedentarismo e estresse psicossocial entram como fatores predisponentes ou contribuintes secundários, além da omissão marcante do tabagismo entre os principais.
Os itens 2, 3 e 4 são verdadeiros, pois descrevem com exatidão a função homeostática do endotélio íntegro (produção de óxido nítrico, prostaciclina e barreira a leucócitos), a histologia da placa aterosclerótica subendotelial e o papel dos mediadores humorais/plaquetários circulantes que amplificam a disfunção endotelial, a inflamação e a trombogênese.
O item 5 é falso porque a oclusão coronariana aguda (como no infarto com supradesnivelamento de ST) ocorre subitamente sobre uma placa vulnerável, sem tempo para recrutar ou desenvolver colaterais funcionais, ao contrário da angina estável com estenose crônica grave.
Por que acontece
A angiogênese e o remodelamento de colaterais pré-existentes (arteriogênese) dependem de gradientes de pressão sustentados e liberação crônica de fatores de crescimento (como VEGF e bFGF) estimulados por episódios repetidos de isquemia transitória.
No evento coronariano agudo, a ruptura da placa e a trombose intraluminal ocorrem em minutos a horas, resultando em necrose miocárdica transmural antes de qualquer resposta vascular adaptativa.
Conduta
Na Doença Arterial Coronariana Crônica (DAC estável), a abordagem baseia-se na Diretriz de Doença Coronariana Crônica da SBC (2024): modificação agressiva do estilo de vida associada a terapia médica otimizada (estatina de alta potência visando LDL < 50 mg/dL no paciente de muito alto risco, AAS 100 mg/dia, betabloqueador e IECA/BRA conforme comorbidades).
Nos eventos coronarianos agudos, a conduta mandatória é a reperfusão miocárdica imediata (angioplastia primária com tempo porta-balão ≤ 90 minutos ou trombólise química em até 120 minutos quando a transferência não for viável), justamente pela ausência de proteção por vasos colaterais.
Como isso cai nas provas
Este assunto costuma ser cobrado sob a forma de diferenciação fisiopatológica entre a Doença Coronariana Crônica e as Síndromes Coronarianas Agudas.
- –Circulação colateral: presente e protetora na estenose coronariana crônica e grave (> 70-90% de evolução lenta); ausente ou ineficaz na oclusão aguda súbita.
- –Placa aterosclerótica estável versus vulnerável: a placa vulnerável à oclusão aguda tem capa fibrosa fina e rico núcleo lipídico/inflamatório (frequentemente estenosando < 50-70% da luz antes de romper), enquanto a placa da angina estável tem capa fibrótica espessa e calcificada com estenose luminal fixa crítica.
Para memorizar
- –Vasos colaterais coronarianos exigem isquemia crônica e tempo para se desenvolverem.
- –Oclusão aguda grave não tem colaterais desenvolvidas e gera infarto transmural se não reperfundida.
- –Fatores de risco maiores clássicos: tabagismo, HAS, DM, dislipidemia, idade e história familiar.
- –Endotélio saudável é vasodilatador, antitrombótico e anti-inflamatório.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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