O que decide a resposta

"O fenobarbital não é recomendado como terapia de primeira escolha na urgência devido aos seus efeitos colaterais." No estado de mal epiléptico (EME) convulsivo em pediatria fora do período neonatal, a primeira linha de tratamento são os benzodiazepínicos (como midazolam ou diazepam). O fenobarbital acarreta risco importante de depressão respiratória e sedação excessiva, ficando restrito ao período neonatal ou como opção de resgate tardio.

Raciocínio clínico

Na abordagem do EME pela classificação da International League Against Epilepsy (ILAE), o manejo é guiado rigidamente pelo tempo operacional:

O ponto t1 marca o momento em que a crise é considerada anormalmente prolongada e o tratamento medicamentoso de primeira linha deve ser iniciado imediatamente: para crises tônico-clônico generalizadas, esse limiar é de 5 minutos (e não 10 minutos).

O ponto t2 marca o momento em que a atividade ictal contínua passa a gerar risco iminente de dano neuronal e sequelas a longo prazo: no EME convulsivo, esse limiar é de 30 minutos (e não 60 minutos).

A etiologia mais comum de EME na infância é a crise febril prolongada (ou estado de mal febril) e infecções agudas do sistema nervoso central, e não doenças metabólicas ou síndromes genéticas raras. Além disso, a neuroimagem não é mandatória para todos os casos de imediato (como em crianças com diagnóstico prévio de epilepsia e descompensação por má adesão ou febre).

Por que acontece

A persistência da crise por mais de 5 minutos decorre de uma falha nos mecanismos endógenos de interrupção ictal (com internalização dos receptores GABA-A e aumento dos receptores glutamatérgicos NMDA). O uso precoce de benzodiazepínicos atua potencializando a transmissão gabaérgica antes que ocorra dessensibilização desses receptores.

Conduta

Conforme as diretrizes da ILAE e da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP):

• –0 a 5 minutos (Estabilização): ABCDE, oxigênio suplementar, monitorização, acesso venoso e glicemia capilar imediata.
• –5 a 10 minutos (Primeira linha): Benzodiazepínico. Opções: Diazepam IV (0,2 a 0,3 mg/kg) ou Midazolam IM/intranasal/bucal (0,2 mg/kg) se sem acesso venoso. Pode-se repetir uma segunda dose após 5 a 10 minutos se a crise persistir.
• –10 a 20 minutos (Segunda linha): Anticonvulsivante IV não benzodiazepínico: Levetiracetam (60 mg/kg), Fosfenitoína/Fenitoína (20 mg/kg) ou Valproato de sódio (40 mg/kg).
• –> 30 minutos (Terceira linha - EME refratário): Intubação orotraqueal e infusão contínua de anestésicos em UTI (Midazolam contínuo, Propofol ou Tiopental).

Não utilizar fenobarbital como droga de ataque inicial fora do período neonatal devido ao risco sinérgico de colapso respiratório e hipotensão quando associado a benzodiazepínicos.

Como isso cai nas provas

O tema costuma ser cobrado em questões conceituais sobre tempos operacionais da ILAE ou sequenciamento farmacológico.

• –Crise Febril simples vs. EME Febril: a crise febril simples dura menos de 15 minutos e não se repete em 24 horas; se ultrapassar 30 minutos contínuos (ou somados sem recuperação da consciência), classifica-se como estado de mal epiléptico febril.
• –EME neonatal vs. Pediátrico: no neonato, a primeira escolha farmacológica tradicional na urgência é o Fenobarbital (20 mg/kg IV); na criança maior, a primeira escolha é o Benzodiazepínico.