O que decide a resposta

O critério eletrocardiográfico clássico que define resposta miocárdica isquêmica ao esforço no Teste Ergométrico (TE) é o infradesnivelamento do segmento ST (≥ 0,1 mV ou 1 mm, de morfologia horizontal ou descendente, medido a 80 ms do ponto J).

Nenhuma das três assertivas traz esse achado: arritmias ventriculares e distúrbios de condução são alterações associadas ou marcadores prognósticos, e o supradesnivelamento de ST, isoladamente e sem especificar ausência de onda Q prévia, não fecha isquemia ativa (costuma refletir acinesia/discinesia de área já infartada). Portanto, todas as assertivas são falsas.

Raciocínio clínico

Para interpretar o Teste Ergométrico de acordo com a Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC), precisamos separar o que é diagnóstico de isquemia miocárdica do que são achados associados ou fatores prognósticos:

• –Assertiva I (Falsa): Arritmias ventriculares complexas (extrassístoles pareadas, taquicardia ventricular) durante o esforço aumentam o risco cardiovascular e exigem investigação, mas não são critérios diagnósticos específicos de isquemia; podem decorrer de hipertrofia miocárdica, miocardiopatias, distúrbios hidroeletrolíticos ou hiperestimulação adrenérgica.
• –Assertiva II (Falsa): O supradesnivelamento do segmento ST isolado não é o critério diagnóstico universal de resposta isquêmica. Quando ocorre em derivações com ondas Q prévias de necrose, reflete alteração mecânica parietal (discinesia/aneurisma ventricular) e não isquemia miocárdica aguda. Para indicar isquemia transmural (espasmo coronário ou lesão suboclusiva grave), exigiria a especificação de ocorrer em derivações sem onda Q.
• –Assertiva III (Falsa): Distúrbios de condução intraventricular induzidos por esforço (como bloqueio de ramo esquerdo ou direito esforço-induzido) ocorrem frequentemente por condução aberrante frequência-dependente (fase 3), sem necessariamente significar obstrução coronariana fixa.

Por que acontece

O aumento do duplo produto (FC × PAS) eleva o consumo miocárdico de oxigênio (MVO₂). Em coronariopatas com estenose fixa, a incapacidade de vasodilatação gera isquemia subendocárdica difusa, manifestada classicamente pelo vetor de lesão direcionado ao endocárdio, gerando o infradesnivelamento de ST no ECG de superfície.

Conduta

Pela Diretriz de Teste Ergométrico da SBC, o teste é considerado positivo para isquemia quando há infradesnivelamento do segmento ST ≥ 1,0 mm (0,1 mV) com morfologia horizontal ou descendente a 80 ms do ponto J (ou 60 ms em taquicardia > 130 bpm).

Diante de um TE positivo de alto risco (infra precoce, difuso, em múltiplas derivações, com queda de pressão arterial ou sintomas limitantes), a conduta é estratificação invasiva com cineangiocoronariografia (CATE) e otimização da terapia antianginosa e de prevenção secundária (estatina de alta potência, AAS e betabloqueador).

O que NÃO fazer: não interromper a investigação ou considerar o teste negativo quando o paciente não atinge a frequência cardíaca submáxima alvo (85% da FC máxima prevista) por cansaço muscular/falta de preparo; nesse caso, o exame é inconclusivo/ineficaz para afastar isquemia.

Como isso cai nas provas

O tema de Doença Coronariana Crônica costuma explorar os critérios de positividade e interrupção do TE em confronto com a Síndrome Coronariana Aguda. As principais confusões são:

• –Critério de isquemia no TE vs. Critério de reperfusão no IAM com Supra: no TE, a isquemia clássica é avaliada pelo infradesnivelamento de ST retificado ou descendente ≥ 1 mm; o supradesnível de ST é a marca do IAM transmural agudo na emergência, mas no TE prévio costuma traduzir discinesia de cicatriz se houver onda Q.
• –Critério diagnóstico de isquemia vs. Fator prognóstico de alto risco: arritmia ventricular sustentada ou queda da PAS no esforço definem pior prognóstico / interrupção, mas o diagnóstico eletrocardiográfico específico de isquemia é a alteração do segmento ST.