Paciente de 32 anos procura atendimento por conta de perda ponderal importante (aproximadamente 15Kg nos últimos 6 meses) e percepção de língua esbranquiçada e disfagia para sólidos nas últimas semanas. Exames confirmaram diagnóstico de HIV. Dosado CD4 e carga viral, com valores de 80 células/mm3 e 200.000 cópias respectivamente. Sobre a condução do caso, assinale a alternativa correta.
A profilaxia primária para micobacteriose atípica (Mycobacterium avium complex) era tradicionalmente indicada apenas com contagem de CD4 < 50 células/mm³ (o paciente tem CD4 = 80 células/mm³) e atualmente não é recomendada se a TARV for iniciada de imediato.
Nosso paciente tem CD4 = 80 células/mm³, o que impõe a indicação imediata de profilaxia primária com sulfametoxazol-trimetoprima para pneumocistose (CD4 < 200) e neurotoxoplasmose (CD4 < 100), sem necessidade de aguardar resposta à TARV.
Diante de contato com tuberculose bacilífera, a conduta inicial mandatória é investigar e afastar doença ativa (com sintomas, baciloscopia/TRM-TB e radiografia de tórax); se descartada doença ativa, indica-se o tratamento da infecção latente por tuberculose (ILTB), e não o início empírico do esquema RIPE.
O dever de sigilo profissional é compartilhado com os demais membros da equipe multiprofissional de saúde diretamente envolvidos no cuidado do paciente, permitindo assistência integral e segura.
A presença de monilíase oral associada à queixa de disfagia em paciente imunodeprimido torna a candidíase esofágica a hipótese diagnóstica primária, sendo a endoscopia digestiva alta o método de escolha para visualização direta, diagnóstico diferencial com CMV/HSV e confirmação diagnóstica.
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Comentário
Clínica Médica › HIV e AIDS no Adulto Não Gestante › Infecções Oportunistas
O que decide a resposta
"Língua esbranquiçada e disfagia para sólidos" em paciente recém-diagnosticado com infecção avançada por HIV (CD4 = 80 células/mm³). A presença de placas orais compatíveis com monilíase (candidíase oral) associada a sintomas esofágicos estabelece a *esofagite por Candida*** como a principal hipótese diagnóstica, sendo uma condição definidora de AIDS.
Raciocínio clínico
A combinação de imunossupressão grave com placas esbranquiçadas orais e disfagia aponta diretamente para o acometimento do esôfago pelo mesmo agente da cavidade oral (Candida albicans).
No diagnóstico diferencial das esofagites infecciosas no paciente com HIV, destacam-se:
- –Esofagite por Candida: placas brancas aderidas à mucosa; é a causa mais prevalente
- –Esofagite por Citomegalovírus (CMV): costuma ocorrer com CD4 < 50 células/mm³ e manifesta-se tipicamente com úlceras volumosas, rasas e lineares.
- –Esofagite por Vírus Herpes Simples (HSV): caracterizada por múltiplas úlceras pequenas, confluentes, em "vulcão" ou em "saca-bocado".
Embora o teste terapêutico empírico com fluconazol seja frequente no dia a dia quando há candidíase oral visível, a endoscopia digestiva alta (EDA) com biópsia e escovado representa o método padrão para confirmação diagnóstica e diferenciação com CMV e HSV em casos refratários ou duvidosos.
Por que acontece
A imunidade celular mediada por linfócitos T CD4⁺ (especialmente via Th17) é fundamental para conter a Candida albicans, comensal da mucosa. Com a queda dos linfócitos T CD4⁺ para níveis inferiores a 200 células/mm³, ocorre perda do controle imune local, permitindo invasão epitelial, exsudato pseudomembranoso e inflamação transmucosa que desencadeiam a disfagia.
Conduta
O manejo estruturado conforme o Ministério da Saúde (PCDT de HIV/AIDS) inclui:
- –Tratamento da esofagite fúngica: Fluconazol 200 mg a 400 mg/dia por via oral por 14 a 21 dias.
- –Profilaxia de infecções oportunistas: com CD4 = 80 células/mm³, está formalmente indicada a profilaxia primária com Sulfametoxazol + Trimetoprima (SMX-TMP 800/160 mg) 1 comprimido ao dia para prevenção de Pneumocystis jirovecii (limiar CD4 < 200) e Toxoplasma gondii (limiar CD4 < 100 com sorologia IgG positiva).
- –Início precoce da TARV: deve ser instituída preferencialmente nas primeiras semanas após o início do tratamento antifúngico.
O que NÃO fazer: não se deve prescrever esquema RIPE empiricamente apenas por contato com tuberculose sem antes investigar e confirmar doença ativa; tampouco se posterga a profilaxia com SMX-TMP até o início da TARV.
Como isso cai nas provas
O tema aparece com frequência comparando as causas de esofagite no paciente com HIV:
- –Candidíase esofágica vs. CMV: a candidíase apresenta placas esbranquiçadas e responde a fluconazol; o CMV se discrimina pela presença de úlceras lineares/profundas e CD4 tipicamente < 50 células/mm³, exigindo ganciclovir.
- –Candidíase esofágica vs. HSV: o herpes simples se discrimina endoscopicamente por múltiplas úlceras pequenas e vesículas, tratadas com aciclovir.
- –Profilaxias no HIV: a profilaxia primária para Mycobacterium avium complex (MAC) com azitromicina historicamente era reservada para CD4 < 50 células/mm³ (e não CD4 = 80), mas atualmente não é recomendada de rotina quando a TARV é prontamente iniciada.
Para memorizar
- –HIV + placas orais + disfagia/odinofagia = pensar primariamente em esofagite por Candida
- –Tratamento de escolha da candidíase esofágica: fluconazol oral por 14 a 21 dias
- –CD4 < 200: profilaxia para Pneumocystis jirovecii com SMX-TMP
- –CD4 < 100 + IgG reativo: profilaxia para neurotoxoplasmose com SMX-TMP
- –Contato de TB: afastar TB ativa com propedêutica antes de indicar tratamento de ILTB (nunca iniciar RIPE sem diagnóstico)
- –Sigilo médico: compartilhado com a equipe multiprofissional assistencial necessária ao cuidado
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a E.
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