O que decide a resposta

"Apresentando anúria há mais de 24h" e o raciocínio anatômico da via urinária decidem a questão. A sondagem vesical de demora alivia apenas obstruções infravesicais (colo vesical e uretra); portanto, a ausência de diurese na sonda não descarta uma obstrução ureteral bilateral ou em rim único (etiologia pós-renal alta).

Raciocínio clínico

Nossa paciente abre um quadro agudo com anúria total (> 24 h), ureia 95 mg/dL, creatinina 2,5 mg/dL e hipercalemia (K⁺ 6,2 mEq/L).

Em nefrologia, anúria verdadeira tem poucas causas: obstrução total do trato urinário (pós-renal), catástrofe vascular renal (oclusão bilateral de artérias renais) ou necrose cortical difusa/glomerulonefrite rapidamente progressiva fulminante. A causa pré-renal pura habitualmente cursa com oligúria, não anúria completa e abrupta.

A passagem da sonda vesical é o primeiro passo propedêutico e terapêutico para avaliar retenção baixa. Se não vier urina, a investigação da via excretora alta por ultrassonografia de rins e vias urinárias é mandatória, pois a obstrução pode estar nos ureteres (por neoplasia ginecológica, fibrose retroperitoneal, litíase bilateral).

As outras alternativas trazem erros conceituais clássicos: o cálcio estabiliza membrana miocárdica e não elimina potássio; a hipercalemia inicial sem alterações eletrocardiográficas graves responde a medidas farmacológicas antes de indicar diálise imediata; e o bicarbonato venoso não está indicado para acidose leve a moderada (pH 7,30 e HCO₃⁻ 18 mEq/L).

Por que acontece

A obstrução ao fluxo urinário aumenta a pressão retrógrada nos túbulos renais, reduzindo o gradiente de filtração glomerular a zero e gerando anúria. Se a obstrução for acima da bexiga, a cavidade vesical permanece vazia, tornando a sondagem vesical ineficaz tanto para diagnóstico quanto para drenagem.

Conduta

Passagem de sonda vesical de demora para monitorização e alívio de eventual retenção baixa, associada a ultrassonografia de rins e vias urinárias de urgência para avaliar hidronefrose (padrão KDIGO 2012 / Diretrizes Brasileiras).

Realizar eletrocardiograma (ECG) imediatamente para checar toxicidade cardíaca pelo potássio de 6,2 mEq/L. Se houver alteração de ECG (onda T apiculada, perda de onda P, alargamento de QRS), infundir gluconato de cálcio 10% (1 ampola IV em 2 a 5 minutos) para estabilização de membrana.

Iniciar medidas de redistribuição de potássio (solução polarizante com glicoinsulina e/ou inalação com beta-2-agonista). Diálise de urgência fica reservada para hipercalemia refratária a tais medidas, uremia franca ou hipervolemia refratária.

Como isso cai nas provas

O tema aparece com frequência na diferenciação etiológica da Injúria Renal Aguda (pré-renal vs. intrínseca vs. pós-renal) e no manejo das emergências dialíticas. As bancas exploram:

• –Obstrução pós-renal baixa vs. alta: o cateterismo vesical resolve a obstrução infravesical (próstata, estenose de uretra, bexiga neurogênica), mas a USG de vias urinárias é necessária para identificar obstrução supravesical (cálculos ureterais bilaterais, compressão extrínseca pélvica).
• –Mecanismo do gluconato de cálcio vs. medidas espoliadoras de K⁺: o cálcio antagoniza o efeito eletrofisiológico no miocárdio sem reduzir 1 mEq/L do potássio corporal; quem reduz potássio sérico por redistribuição é a insulina/salbutamol, e por espoliação são os diuréticos de alça, resinas de troca ou hemodiálise.
• –Indicação de hemodiálise de urgência: presença de critérios refratários de acidose grave (pH < 7,1), hipercalemia refratária/com alteração em ECG persistente, uremia sintomática (pericardite, encefalopatia) ou hipervolemia refratária.