O que decide a resposta

"Mulher de 67 anos... hipertensa... eletrocardiograma com fibrilação atrial." A estratificação pelo escore CHA₂DS₂-VA soma Hipertensão (1 ponto) + Idade 65–74 anos (1 ponto) = 2 pontos, atingindo o limiar de ≥ 2 pontos para indicação formal de anticoagulação oral crônica.

Raciocínio clínico

A paciente apresenta taquiarritmia com resposta ventricular elevada (FC 160 bpm), porém mantém estabilidade hemodinâmica (PA 160 × 90 mmHg, sem sinais de choque, congestão pulmonar aguda, dor anginosa ou rebaixamento do nível de consciência). Na ausência de instabilidade, a cardioversão elétrica de emergência está contraindicada.

A prioridade no pronto atendimento consiste no controle da frequência cardíaca e na prevenção de fenômenos tromboembólicos.

Para a profilaxia de eventos cardioembólicos a longo prazo, calcula-se o risco embólico. Com 67 anos (1 ponto) e hipertensão arterial sistêmica (1 ponto), a paciente totaliza 2 pontos no CHA₂DS₂-VA. O limiar para benefício inequívoco de anticoagulação oral é de 2 ou mais pontos.

Os fármacos de primeira linha são os anticoagulantes orais diretos (ACODs — inibidores diretos do fator Xa ou da trombina), mantendo-se a varfarina como alternativa eficaz. Estratégias como a dupla antiagregação plaquetária (AAS + clopidogrel) não conferem proteção embólica adequada e não substituem a anticoagulação.

Por que acontece

A desorganização da atividade elétrica atrial suprime a contração mecânica efetiva dos átrios, gerando estase sanguínea — particularmente no apêndice atrial esquerdo —, o que predispõe à formação de trombos e embolização sistêmica. A idade acima de 65 anos e a hipertensão potencializam a disfunção endotelial e o estado pró-trombótico.

Conduta

Iniciar anticoagulação oral crônica, preferencialmente com anticoagulante oral direto (ACOD) — apixabana 5 mg VO 12/12h, rivaroxabana 20 mg VO 1x/dia, dabigatrana 150 mg VO 12/12h ou edoxabana 60 mg VO 1x/dia —, conforme a Diretriz Brasileira de Fibrilação Atrial (SBC/SOBRAC 2025).

A varfarina (com alvo de INR entre 2,0 e 3,0) é a escolha mandatória apenas na vigência de estenose mitral reumática moderada a grave ou prótese valvar mecânica.

Para o controle agudo da frequência ventricular no pronto atendimento, utilizar betabloqueador venoso (ex.: metoprolol 5 mg EV a cada 5 minutos, até 15 mg) ou bloqueador dos canais de cálcio não di-hidropiridínico (diltiazem 0,25 mg/kg EV), visando FC de repouso < 110 bpm. Não indicar cardioversão elétrica ou química imediata sem anticoagulação prévia ou exclusão de trombo por ecocardiograma transesofágico.

Como isso cai nas provas

• –Fibrilação atrial não valvar vs valvar: na presença de estenose mitral reumática moderada/grave ou prótese mecânica, a anticoagulação com varfarina é mandatória independentemente do escore; nos demais casos, aplica-se o CHA₂DS₂-VA e os ACODs são os agentes preferenciais.
• –Paciente estável vs instável: instabilidade (choque, angina, edema agudo de pulmão, síncope) impõe cardioversão elétrica sincronizada imediata; estabilidade exige controle de frequência e planejamento antitrombótico.
• –Anticoagulação vs antiagregação: AAS isolado ou combinado ao clopidogrel não substitui a anticoagulação na FA por não reduzir eventos cardioembólicos de forma consistente e apresentar taxa similar de sangramento maior.