O que decide a resposta

"Transfundida 1 bolsa de hemácias com melhora da astenia. Hemoglobina de controle é de 6,5g/dL." Em anemias que se instalam de forma lenta ou crônica, pequenas elevações da hemoglobina e da volemia restauram a oferta tecidual de oxigênio de forma expressiva, porque os mecanismos adaptativos intrínsecos já estão operando no limiar.

Raciocínio clínico

Nosso paciente é um etilista pesado com estigmas de hepatopatia crônica (RNI 1,7 e hiperbilirrubinemia direta) que apresenta sangramento digestivo exteriorizado como melena e anemia grave (Hb 5,6 g/dL), normocítica (VCM 80 fL) e regenerativa (reticulócitos 4,5%).

O que elimina as outras hipóteses? Não é anemia hemolítica, pois a bilirrubina elevada é a direta (1,8 mg/dL), reflexo de disfunção hepática pelo etilismo crônico, e não a fração indireta. Não é primariamente carência de folato ou vitamina B12, pois teríamos macrocitose importante (VCM > 100 fL) e reticulocitopenia.

Em relação à conduta hemoterápica, a estratégia padrão atual é restritiva (gatilho de Hb < 7,0 g/dL para transfundir, com alvo entre 7,0 e 8,0 g/dL), especialmente no paciente hepatopata com sangramento digestivo, no qual hipertransfusão eleva a pressão portal e piora o risco de ressangramento. Portanto, após a melhora clínica e controle com Hb de 6,5 g/dL, não se indica liberação para casa e nem transfusão em bólus indiscriminada.

Por que acontece

A instalação subaguda ou crônica da anemia permite o desenvolvimento de respostas compensatórias: desvio da curva de dissociação da hemoglobina para a direita mediado pelo aumento de 2,3-difosfoglicerato (2,3-DPG), redistribuição do fluxo sanguíneo para órgãos nobres e aumento adaptativo do débito cardíaco. Com esses mecanismos já ativos, uma elevação discreta de quase 1,0 g/dL de hemoglobina é suficiente para promover alívio importante da astenia.

Conduta

Internação hospitalar imediata para suporte e investigação diagnóstica com endoscopia digestiva alta (EDA) nas primeiras 12 a 24 horas, visto o quadro de melena e provável hipertensão portal.

A hemoterapia deve seguir a estratégia restritiva recomendada pelas diretrizes internacionais (como as da AABB e Baveno VII para hemorragia digestiva em cirróticos), administrando uma bolsa de concentrado de hemácias por vez e reavaliando a clínica e a hemoglobina.

O que NÃO fazer: jamais liberar o paciente para casa com ferro oral após estabilização inicial de hemorragia digestiva alta ativa/recente, e evitar transfusões liberais que busquem normalizar a hemoglobina (> 9-10 g/dL), pelo risco de sobrecarga volêmica e aumento da pressão hidrostática no sistema porta.

Como isso cai nas provas

O diagnóstico diferencial de anemias com reticulocitose costuma gerar confusões clássicas:

• –Anemia hemolítica: cursa com reticulocitose, mas o discriminador definitivo no perfil hepático é o predomínio de bilirrubina indireta, acompanhado de queda de haptoglobina e elevação de DHL.
• –Anemia megaloblástica por carência de folato/B12 (comum no etilista): o discriminador é a macrocitose expressiva (VCM > 100-110 fL) com reticulocitopenia (índice de produção reticulocitária < 2).
• –Hemorragia digestiva alta vs. baixa: o discriminador clínico é a melena e a elevação desproporcional da ureia em relação à creatinina, apontando para sangramento proximal ao ângulo de Treitz.