O que decide a resposta

"Inicia no quinto dia de vida com congestão das conjuntivas, secreção purulenta moderada bilateral" e "Bacterioscopia da secreção revela-se negativa".

A cronologia (início no 5º dia) associada à secreção purulenta e bacterioscopia padrão negativa fecha a hipótese de *conjuntivite neonatal por Chlamydia trachomatis***. Por ser bactéria intracelular obrigatória, a clamídia não é visualizada na bacterioscopia comum (Gram), exigindo tratamento sistêmico com macrolídeo oral.

Raciocínio clínico

A abordagem da conjuntivite no período neonatal é guiada estritamente pela cronologia do início dos sintomas:

• –Química (pelo nitrato de prata 1%): surge nas primeiras 24 horas de vida, autolimitada, com hiperemia leve e pouca secreção. Como nosso paciente iniciou no 5º dia, está descartada.
• –Gonocócica (Neisseria gonorrhoeae): surge classicamente entre o 2º e 5º dia, com secreção purulenta abundante e hiperaguda, mas a bacterioscopia revela diplococos Gram-negativos intracelulares aos pares. A bacterioscopia negativa afasta essa hipótese
• –Clamídia (Chlamydia trachomatis): surge tipicamente entre o 5º e 14º dia de vida, com secreção mucopurulenta a purulenta, quemose e bacterioscopia negativa (pois é parasita intracelular obrigatório)

Portanto, a afirmativa I é falsa (o quadro é altamente sugestivo de clamídia, e não de etiologia viral ou química). A afirmativa II é verdadeira (o tratamento de escolha é com macrolídeo oral, como azitromicina). A afirmativa III é verdadeira (a conjuntivite por clamídia no neonato pode cursar com edema palpebral, friabilidade e formação de pseudomembranas na conjuntiva tarsal).

Por que acontece

A Chlamydia trachomatis infecta o epitélio colunar da conjuntiva durante o parto vaginal. Por ser uma bactéria de ciclo intracelular obrigatório, ela não possui parede celular típica corada pelo método de Gram convencional.

A resposta inflamatória local promove exsudato rico em fibrina e células inflamatórias descamadas, o que propicia a aderência dessas estruturas sobre a conjuntiva tarsal, formando as pseudomembranas.

Conduta

O tratamento preconizado (SBP / CDC 2021) para conjuntivite neonatal por Chlamydia trachomatis é o uso de macrolídeo por via oral: azitromicina 20 mg/kg/dia, dose única diária por 3 dias, ou eritromicina 50 mg/kg/dia dividida a cada 6 horas por 14 dias.

O tratamento tópico isolado não deve ser realizado, pois não erradica a colonização nasofaríngea e não previne a evolução para a pneumonia afebril do lactente.

Os pais/parceiros sexuais da mãe devem ser convocados e tratados para infecção por clamídia.

Como isso cai nas provas

Conjuntivite neonatal aparece quase sempre no formato de diagnóstico diferencial cronológico:

• –Conjuntivite química: discriminador é o início precoce (< 24 horas de vida) e resolução espontânea em 48 horas.
• –Conjuntivite gonocócica: discriminador é a secreção purulenta hiperaguda copiosa e a presença de diplococos Gram-negativos intracelulares na bacterioscopia (tratamento com ceftriaxona parenteral).
• –Conjuntivite por clamídia: discriminador é o início do 5º ao 14º dia, Gram negativo para bactérias usuais e necessidade imperativa de antibiótico oral (macrolídeo) para prevenção de pneumonia.