O que decide a resposta

"A sequência adenoma-carcinoma é reconhecida como o processo pelo qual a maioria dos carcinomas colorretais se desenvolve."

A assertiva II é a única verdadeira. Nosso paciente apresenta apenas 2 pólipos esporádicos, o que descarta síndromes polipoides hereditárias como a PAF (que exige ≥ 100 pólipos). Além disso, a presença de um adenoma de 12 mm (critério de tamanho ≥ 10 mm) enquadra o caso como adenoma de alto risco, exigindo controle colonoscópico em 3 anos, e não em 10 anos ou alta de seguimento.

Raciocínio clínico

Vamos analisar criticamente cada assertiva do caso:

A assertiva I está incorreta porque a Polipose Adenomatosa Familiar (PAF) clássica é uma síndrome autossômica dominante caracterizada pelo desenvolvimento de centenas a milhares de pólipos colorretais (definida classicamente por ≥ 100 pólipos adenomatosos). Duas lesões isoladas configuram pólipos adenomatosos esporádicos comuns.

A assertiva II está correta porque descreve a via clássica de carcinogênese colorretal (via de instabilidade cromossômica de Fearon-Vogelstein), responsável por 70% a 85% dos adenocarcinomas colorretais esporádicos.

A assertiva III está incorreta porque o achado de um adenoma ≥ 10 mm (lesão de 12 mm em sigmoide) confere risco aumentado de recorrência de lesões avançadas, indicando nova colonoscopia no intervalo de 3 anos, e não em 10 anos (intervalo reservado para colonoscopia normal ou sem lesões neoplásicas).

A assertiva IV está incorreta porque todo adenoma colorretal ressecado impõe vigilância endoscópica periódica. O intervalo varia de acordo com o número, o tamanho e o tipo histológico das lesões.

Por que acontece

A sequência adenoma-carcinoma inicia-se com a inativação bialélica do gene supressor tumoral APC, gerando hiperproliferação celular e formação do adenoma inicial. A progressão para displasia de alto grau e adenocarcinoma invasor decorre do acúmulo sucessivo de mutações oncogênicas adicionais, principalmente no proto-oncogene KRAS e no gene supressor TP53, ao longo de um período médio de 10 a 15 anos.

Conduta

Segundo as diretrizes da US Multi-Society Task Force (USMSTF) e da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (SOBED) para vigilância pós-polipectomia:

• –1 a 2 adenomas tubulares < 10 mm com displasia de baixo grau (baixo risco): repetir colonoscopia em 7 a 10 anos.
• –Adenoma com critérios de alto risco (tamanho ≥ 10 mm, componente viloso ou displasia de alto grau) ou 3 a 4 adenomas tubulares < 10 mm: repetir colonoscopia em 3 anos.
• –≥ 5 a 10 adenomas: repetir em 1 ano.

Para a nossa paciente, a presença do adenoma sigmoide de 12 mm exige retorno colonoscópico em 3 anos. Não se deve dar alta do rastreamento nem espaçar o exame para 10 anos.

Como isso cai nas provas

As bancas cobram a diferenciação entre síndromes genéticas e pólipos esporádicos, além dos intervalos de vigilância colonoscópica pós-polipectomia.

• –Polipose Adenomatosa Familiar (PAF) vs. Pólipos Esporádicos: o discriminador objetivo é a contagem de lesões. A PAF clássica apresenta ≥ 100 pólipos adenomatosos distribuídos pelo cólon, enquanto a PAF atenuada cursa com 10 a 99 adenomas. Menos de 10 lesões são consideradas pólipos esporádicos.
• –Adenoma de Baixo Risco vs. Adenoma Avançado (Alto Risco): o discriminador para reduzir o intervalo de controle de 7-10 anos para 3 anos é a presença de tamanho ≥ 10 mm, histologia vilosa/tubulovilosa, displasia de alto grau ou 3 a 4 adenomas.