O que decide a resposta

"Prurido e escurecimento da urina há duas semanas, com piora progressiva (...) perda ponderal de 3 kg (...) colecistectomia há 5 anos (...) Abdome globoso, flácido, indolor".

A tríade de icterícia colestática progressiva, perda ponderal e ausência de dor abdominal em uma mulher de 58 anos colecistectomizada aponta diretamente para icterícia obstrutiva maligna (tumores periampulares). A sequência correta das afirmativas é F – F – V – F – F.

Raciocínio clínico

O caso clínico traz a clássica síndrome colestática obstrutiva com sinais de alarme: colúria, prurido e icterícia insidiosa associada a síndrome consumptiva.

Analisando assertiva por assertiva:

• –1ª assertiva (FALSA): a ultrassonografia de abdome é excelente para rastreio inicial (avalia dilatação de vias biliares intra e extra-hepáticas), mas tem baixa sensibilidade para visualizar lesões no pâncreas distal e colédoco terminal devido à interposição de gases intestinais. O exame com maior acurácia e sensibilidade diagnóstica/estadiamento é a tomografia computadorizada (TC) de abdome com contraste trifásico (protocolo pâncreas) ou a ressonância/colangiorressonância.
• –2ª assertiva (FALSA): escleroterapia endoscópica trata sangramento de varizes ou úlceras. O tratamento definitivo de tumores periampulares ressecáveis é a gastroduodenopancreatectomia (cirurgia de Whipple).
• –3ª assertiva (VERDADEIRA): o conjunto de icterícia colestática progressiva e indolor com emagrecimento define a suspeita central de neoplasia periampular (cabeça de pâncreas, ampola de Vater, colangiocarcinoma distal ou duodeno).
• –4ª assertiva (FALSA): coledocolitíase secundária provém da vesícula biliar (nossa paciente já é colecistectomizada há 5 anos) e classicamente cursa com dor em cólica biliar e icterícia flutuante, não progressiva e consumptiva.
• –5ª assertiva (FALSA): hepatites agudas cursam com mal-estar prodrômico, febre, dor no hipocôndrio direito e predomínio de padrão hepatocelular de transaminases, não com icterícia obstrutiva puramente indolor com perda ponderal isolada.

Por que acontece

A massa neoplásica na região periampular comprime extrinsecamente ou invade o colédoco terminal de forma contínua e mecânica.

Isso impede a drenagem da bile para o duodeno, acumulando bilirrubina conjugada (direta) na circulação, o que satura a filtração renal gerando colúria, deposita sais biliares na derme gerando prurido e promove icterícia progressiva sem dor associada.

Conduta

A investigação inicial deve ser feita com TC de abdome com contraste trifásico (protocolo pancreático) ou ressonância magnética com colangiorressonância para definir o diagnóstico e o estadiamento vascular (comprometimento do tronco celíaco, artéria mesentérica superior e veia porta).

Confirmando-se neoplasia periampular ressecável, o tratamento cirúrgico curativo padrão é a duodenopancreatectomia (cirurgia de Whipple).

O que NÃO fazer: não indicar CPRE de rotina apenas para diagnóstico (exame invasivo com risco de pancreatite aguda de 5-10%), reservando-a para drenagem biliar paliativa ou descompressão pré-operatória em casos selecionados de colangite ou retardo cirúrgico.

Como isso cai nas provas

As bancas cobram o diagnóstico diferencial das causas de icterícia obstrutiva com foco em três cenários:

• –Coledocolitíase: dor tipo cólica biliar em hipocôndrio direito, icterícia flutuante e vesícula biliar murcha/escleroatrófica (quando há cálculos prévios).
• –Tumor periampular (cabeça de pâncreas / ampuloma): icterícia verde-escura progressiva, indolor, com colúria, acolia fecal, prurido, perda de peso e, se não operada previamente da vesícula, vesícula palpável e indolor (sinal de Courvoisier-Terrier).
• –Pancreatite crônica: história de etilismo crônico, dor abdominal recorrente pós-prandial, esteatorreia e calcificações pancreáticas na tomografia.