O que decide a resposta

"Apresenta-se levemente taquicárdico e desidratado" somado à suspeita clássica de diverticulite aguda (dor em fossa ilíaca esquerda com irritação peritoneal).

A ressuscitação volêmica com cristaloides precede qualquer propedêutica armada. Ao mesmo tempo, a colonoscopia é contraindicada na fase aguda pelo risco de perfuração e a tomografia computadorizada de abdome com contraste é o método de imagem de escolha, o que torna a sequência F – F – V – F – F a única correta.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta o quadro clássico do chamado "apêndice do lado esquerdo": homem idoso, portador de doença diverticular prévia, com dor e sinais de peritonite em fossa ilíaca esquerda (FIE).

Analisando assertiva por assertiva:

• –Assertiva 1 (Falsa): A colonoscopia é formalmente contraindicada na vigência de diverticulite aguda pelo risco elevado de perfuração iatrogênica por barotrauma. O rastreio de neoplasia associada é realizado ambulatorialmente, de 6 a 8 semanas após a resolução do quadro.
• –Assertiva 2 (Falsa): Embora leucocitose e PCR elevada sejam clássicos, a desidratação e taquicardia descritas com frequência provocam injúria renal aguda pré-renal (aumento de escórias), tornando incorreta a afirmação de que não haverá alteração de função renal.
• –Assertiva 3 (Verdadeira): A estabilização clínica inicial com hidratação venosa e correção hidroeletrolítica é a prioridade imediata em qualquer abdome agudo desidratado.
• –Assertiva 4 (Falsa): O exame de escolha padrão-ouro é a TC de abdome e pelve com contraste, fundamental para confirmação diagnóstica, diagnóstico diferencial e estadiamento de complicações (classificação de Hinchey).
• –Assertiva 5 (Falsa): A diverticulite aguda habitualmente cursa sem hematoquezia. O sangramento diverticular e a inflamação diverticular são apresentações distintas da mesma patologia de base; a ausência de sangue não afasta diverticulite nem aponta obrigatoriamente para neoplasia.

Por que acontece

A diverticulite aguda decorre da obstrução do colo do divertículo por fecalito ou edema, levando a aumento de pressão intraluminal, proliferação bacteriana e microperfurações na parede fina do pseudodivertículo.

Por ser um processo inflamatório/flegmonoso transmural que acomete o peritônio parietal, gera dor localizada e descompressão dolorosa em FIE, além de consumir líquido para o terceiro espaço.

Conduta

Seguindo as diretrizes da World Society of Emergency Surgery (WSES 2020) e American College of Gastroenterology (ACG):

• –Suporte inicial: Jejum, hidratação venosa vigorosa com Ringer Lactato ou SF 0,9% e analgesia.
• –Exame confirmatório: TC de abdome total com contraste venoso, permitindo classificar segundo Hinchey.
• –Terapêutica: Casos complicados ou com sinais sistêmicos exigem antibioticoterapia venosa (ex.: ceftriaxona + metronidazol ou ciprofloxacino + metronidazol). Casos não complicados em pacientes selecionados e estáveis podem ser tratados conservadoramente.
• –O que NÃO fazer: Colonoscopia ou enema opaco na fase aguda (risco de transformar microperfuração contida em peritonite fecal franca).

Como isso cai nas provas

Diverticulite aguda costuma aparecer em questões de tomada de decisão, focando no exame inicial correto e nas contraindicações da fase aguda:

• –Diverticulite aguda vs. Hemorragia diverticular: O discriminador é a apresentação clínica — diverticulite é inflamação dolorosa com peritonite e febre/leucocitose (raramente sangra); hemorragia diverticular é sangramento indolor volumoso e súbito pelo reto.
• –Diverticulite aguda vs. Apendicite aguda: O discriminador é a topografia clássica (FIE vs. FID/migração do umbigo) e a faixa etária (mais comum acima dos 50–60 anos na diverticulite).
• –Momento da colonoscopia: A prova frequentemente tenta induzir a indicação de colonoscopia na internação; o discriminador temporal é aguardar 6 a 8 semanas após resolução dos sintomas.