O que decide a resposta

"Paciente sonolento, confuso, pouco colaborativo, com presença de sangue em grande quantidade em orofaringe" associado a "PA 88x53 mmHg". O quadro de hemorragia digestiva alta varicosa em paciente cirrótico com rebaixamento e sangramento volumoso impõe intubação orotraqueal imediata para proteção de via aérea e início precoce de drogas vasoativas e antibioticoprofilaxia.

A endoscopia digestiva alta (EDA) não é feita na primeira hora sem preparo: o consenso (Baveno VII) preconiza sua realização após estabilização hemodinâmica nas primeiras 12 a 24 horas.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta estigmas claros de hipertensão portal (ascite evidenciada por macicez móvel e piparote positivo) e sangramento digestivo alto exteriorizado (hematêmese e melena).

A análise das assertivas guia o raciocínio sequencial de emergência:

• –Assertiva I (Correta): O paciente tem rebaixamento do nível de consciência somado a sangramento maciço em orofaringe. O risco de broncoaspiração maciça é altíssimo, exigindo via aérea definitiva (IOT) imediata antes de procedimentos invasivos.
• –Assertiva II (Correta): Terlipressina, somatostatina ou octreotide devem ser iniciados imediatamente à suspeita diagnóstica, antes mesmo do paciente ir para a sala de endoscopia, pois reduzem a pressão portal e facilitam o procedimento endoscópico.
• –Assertiva III (Incorreta): A EDA é terapêutica e diagnóstica, mas não é o primeiro passo, nem deve ser feita na primeira hora sem estabilização. A prioridade absoluta é o "ABC": via aérea, ressuscitação volêmica cuidadosa e controle farmacológico. A janela indicada é em até 12 a 24 horas.
• –Assertiva IV (Correta): O sangramento digestivo e a disfunção imune do cirrótico aumentam drasticamente a translocação bacteriana e o risco de PBE e sepse. A antibioticoprofilaxia (ceftriaxona 1 g/dia IV por 7 dias) é obrigatória e reduz mortalidade.

Portanto, estão corretas as assertivas I, II e IV.

Por que acontece

A vasoconstrição esplâncnica (pela terlipressina/octreotide) reduz o afluxo venoso para o sistema porta, derrubando a pressão transmural das varizes e contendo o sangramento. Já a perda da barreira mucosa e a imunossupressão do cirrótico facilitam a translocação bacteriana da luz intestinal com sangue estagnado, o que dispara sepse e peritonite bacteriana espontânea (PBE) se não houver cobertura profilática imediata.

Conduta

Conforme o consenso internacional Baveno VII e diretrizes da AASLD:

1. Via aérea e estabilização: IOT para proteção de via aérea (rebaixado + hematêmese ativa) e ressuscitação volêmica com cristaloides sem hipervolemia (alvo de PAM ≥ 65 mmHg e hemoglobina-alvo restritiva de 7 a 9 g/dL).

2. Farmacoterapia precoce: Terlipressina 2 mg IV a cada 4 horas (ou octreotide em infusão contínua) mantida por 2 a 5 dias.

3. Antibioticoprofilaxia: Ceftriaxona 1 g IV 1 vez ao dia por 7 dias.

4. Endoscopia: Realizar ligadura elástica das varizes de esôfago assim que o paciente estiver estável, em até 12 a 24 horas.

O que NÃO fazer: infundir volume de forma agressiva (aumenta a pressão portal e piora o sangramento) ou liberar EDA imediata com paciente instável e via aérea desprotegida.

Como isso cai nas provas

O manejo da hemorragia varicosa costuma ser cobrado em formato de ordem de prioridades e metas de tratamento. As bancas frequentemente tentam confundir:

• –Hemorragia Varicosa vs. Hemorragia Digestiva Alta Não Varicosa (Úlcera Péptica): na varicosa, a droga inicial é o vasoconstritor esplâncnico (terlipressina/octreotide) + ceftriaxona; na não varicosa, a droga de escolha imediata é o inibidor de bomba de prótons (IBP em altas doses) e não se usa antibioticoterapia profilática de rotina.
• –Janela da EDA: o discriminador é após estabilização em até 12 a 24 horas (varicosa), e não "na primeira hora da chegada".
• –Meta transfusional: estratégia restritiva (alvo Hb 7-9 g/dL) vs. liberal (tentar normalizar Hb > 10 g/dL, o que aumenta a mortalidade por ressangramento).