O que decide a resposta

"Grande quantidade de secreção purulenta em toda a cavidade abdominal e apendicite aguda com necrose e perfuração da base do apêndice." Trata-se de uma apendicite aguda complicada (fase 4) com peritonite difusa purulenta, situação de sepse abdominal em que o manejo perioperatório e o controle de danos ditam a conduta.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta abdome agudo inflamatório grave e evoluído (5 dias de história). A presença de peritonite purulenta generalizada impõe três prioridades imediatas: ressuscitação hemodinâmica com volume abundante de cristaloides, início imediato de antibioticoterapia venosa empírica de amplo espectro (cobrindo bacilos Gram-negativos e anaeróbios) e intervenção cirúrgica com controle do foco e toalete da cavidade.

No pós-operatório de laparotomia com peritonite extensa, o paciente desenvolve íleo adinâmico secundário à inflamação e à manipulação de alças.

Por isso, a realimentação oral deve aguardar os sinais clínicos de recuperação do trânsito intestinal — presença de ruídos hidroaéreos e eliminação de flatos —, sendo iniciada com dieta líquida e progredida conforme a aceitação clínica.

Por que acontece

A peritonite bacteriana difusa e o manuseio cirúrgico deflagram uma resposta inflamatória local e sistêmica intensa com liberação de óxido nítrico e hiperativação simpática, o que inibe temporariamente a motilidade intestinal (íleo adinâmico). Iniciar dieta precocemente antes do retorno da função motora causaria estase gástrica, distensão e alto risco de broncoaspiração.

Conduta

Conforme as diretrizes da World Society of Emergency Surgery (WSES 2020) e Surgical Infection Society (SIS):

• –Ressuscitação volêmica vigorosa com cristaloides isotônicos no pré e perioperatório.
• –Antibioticoterapia empírica imediata no pré-operatório (ex.: ceftriaxona 1 g a cada 12 h associada a metronidazol 500 mg a cada 8 h EV, ou piperacilina-tazobactam 4,5 g a cada 6 h EV), mantida por 4 dias de tratamento terapêutico no pós-operatório de peritonite complicada com foco controlado.
• –Apendicectomia e toalete/lavagem da cavidade exclusivamente com soro fisiológico 0,9% morno.

O que NÃO fazer: nunca realizar irrigação peritoneal com soluções contendo antibióticos ou antissépticos (aumenta aderências e toxicidade sistêmica sem melhorar desfechos), nunca restringir volume e jamais postergar o antibiótico à espera de culturas.

Como isso cai nas provas

O tema aparece com frequência na diferenciação do manejo entre apendicite simples e complicada:

• –Apendicite não complicada vs. complicada: na não complicada, o antibiótico é profilático em dose única pré-operatória; na complicada (flegmão, necrose, abscesso ou peritonite), o antibiótico é terapêutico por 4 dias.
• –Lavagem peritoneal com antibiótico: alternativa clássica incorreta em infecções intra-abdominais — a cavidade deve ser irrigada apenas com soro fisiológico.
• –Diverticulite aguda complicada (Hinchey III/IV): cursa também com peritonite purulenta ou fecal, mas acomete classicamente o cólon sigmoide em pacientes mais velhos, com dor predominante em fossa ilíaca esquerda.