O que decide a resposta

A questão é decidida pela identificação do erro conceitual na assertiva III: "porém não interfere no tempo de fechamento de feridas cicatrizando por segunda intenção". O tabagismo compromete gravemente a oxigenação tecidual e retarda o fechamento de feridas em qualquer modalidade de cicatrização (primeira ou segunda intenção).

Com a assertiva III incorreta e as assertivas I, II e IV perfeitamente alinhadas aos conceitos cirúrgicos clássicos, a resposta é a alternativa D.

Raciocínio clínico

Analisando as quatro assertivas do ponto de vista fisiopatológico e cirúrgico:

A assertiva I está correta: a tríade clássica de etiologia das feridas crônicas na prática médica é composta por úlceras venosas (mais prevalentes nos membros inferiores), úlceras do pé diabético (neuropáticas/isquêmicas) e lesões por pressão (em pacientes restritos ao leito ou cadeira).

A assertiva II está correta: a infecção bacteriana local é o fator local mais comum para o atraso cicatricial. A colonização crítica e a infecção mantêm a liberação crônica de citocinas pró-inflamatórias e proteases (especialmente metaloproteinases de matriz - MMPs), que degradam os fatores de crescimento, destroem o colágeno recém-sintetizado e impedem a fase proliferativa.

A assertiva III está incorreta: a nicotina causa vasoconstrição simpática direta, enquanto o monóxido de carbono reduz o transporte de O₂ por afinidade com a hemoglobina. O tabagismo diminui a proliferação de fibroblastos e a síntese de colágeno, aumentando expressivamente o tempo de cicatrização por segunda intenção e a taxa de deiscência.

A assertiva IV está correta: o diabetes compromete a cicatrização em múltiplos eixos — macroangiopatia aterosclerótica, microangiopatia com espessamento da membrana basal capilar, disfunção de neutrófilos induzida pela hiperglicemia e neuropatia periférica que perpetua o trauma tecidual.

Por que acontece

A ferida crônica fica "presa" na fase inflamatória devido a hipóxia tecidual, biofilme bacteriano persistente e excesso de enzimas proteolíticas.

O tabaco agrava esse quadro gerando vasoconstrição periférica por liberação de catecolaminas, redução da microcirculação e acúmulo de carboxi-hemoglobina, privando os macrófagos e fibroblastos do oxigênio necessário para produzir trifosfato de adenosina (ATP) e sintetizar colágeno maduro.

Conduta

A abordagem de feridas crônicas segue o mnemônico padronizado internacionalmente (preparo do leito da ferida - conceito TIME):

• –T (Tissue / Tecido): desbridamento de tecido inviável/necrótico (cirúrgico, enzimático ou autolítico).
• –I (Infection / Infecção): controle de biofilme e infecção local com antissépticos tópicos ou antibioticoterapia sistêmica se houver celulite/osteomielite associada.
• –M (Moisture / Umidade): manutenção do meio úmido equilibrado com coberturas adequadas (hidrogel, alginato ou espuma).
• –E (Edge / Borda): estímulo à epitelização a partir das margens.

No plano sistêmico: cessação estrita do tabagismo (mínimo de 4 semanas pré-operatórias para cirurgias eletivas), controle glicêmico rigoroso (alvo de HbA1c < 7-8%) e correção de desnutrição proteica e hipoperfusão arterial.

O que NÃO fazer: prescrever antibiótico sistêmico apenas para ferida colonizada sem sinais flogísticos invasivos (calor, rubor progressivo, secreção purulenta ou febre), pois isso seleciona flora bacteriana multirresistente.

Como isso cai nas provas

O tema de feridas crônicas e cicatrização costuma ser abordado sob a ótica dos fatores que impedem a evolução fisiológica da lesão. Principais diferenciações cobradas:

• –Fatores locais vs. Fatores sistêmicos de retardo cicatricial: infecção local e isquemia tecidual são os principais fatores locais; tabagismo, desnutrição, corticoterapia e diabetes não controlado são as causas sistêmicas clássicas.
• –Cicatrização de 1ª intenção vs. 2ª intenção: na 1ª intenção há aproximação cirúrgica primária das bordas com mínima formação de tecido de granulação; na 2ª intenção a ferida é deixada aberta para fechar por contração miofibroblástica e granulação espontânea.