O que decide a resposta

A questão testa farmacologia prática da dor pós-operatória: "O tramadol pode ser realizado por via oral ou endovenosa, porém pode apresentar como efeitos colaterais náusea, prurido, sedação, confusão mental, retenção urinária e depressão respiratória." Trata-se da descrição farmacológica correta das vias de administração e do perfil de reações adversas dos opioides, classe à qual o fármaco pertence.

Raciocínio clínico

O manejo da dor pós-operatória segue a estratégia da analgesia multimodal, associando analgésicos simples (dipirona/paracetamol), anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) e opioides de resgate quando necessário.

Ao analisar as opções terapêuticas para o nosso paciente:

• –Meperidina é proscrita como droga de escolha em pós-operatório rotineiro devido ao acúmulo do metabólito normeperidina, que reduz o limiar convulsígeno e tem meia-vida longa.
• –A via intramuscular (IM) é formalmente desaconselhada no pós-operatório moderno: a injeção é dolorosa e a absorção tecidual é errática. A preferência é sempre oral (VO) ou endovenosa (EV).
• –Nunca associar dois AINEs: a classe apresenta efeito teto analgésico, de modo que dobrar a classe não aumenta a analgesia e multiplica o risco de lesão renal aguda e sangramento gastrointestinal.
• –Corticoides em dose imunossupressora alta (como hidrocortisona 500 mg) não são analgésicos de rotina pós-operatória; o que se utiliza no perioperatório é dexametasona em dose baixa única (4 a 8 mg EV) com foco antiemético e adjuvante inflamatório.

Por que acontece

O tramadol atua por mecanismo duplo: agonismo fraco dos receptores opioides µ (mu) e inibição da recaptação de serotonina e noradrenalina.

Pela estimulação de receptores opioides no sistema nervoso central e periférico, compartilha os efeitos adversos clássicos da classe, como depressão da motilidade gastrointestinal e vesical (levando à constipação e retenção urinária) e ativação da zona de gatilho quimiorreceptora (provocando náuseas e vômitos).

Conduta

Para cirurgia de porte leve a intermediário (como a herniorrafia inguinal unilateral):

• –Base analgésica com dipirona 1 g EV ou VO a cada 6 horas associada a um AINE (ex.: cetoprofeno 100 mg EV/VO a cada 12 horas por no máximo 3 a 5 dias, atentando para função renal).
• –Resgate para dor moderada a intensa: tramadol 50 a 100 mg EV/VO ou morfina em pequenas doses tituladas.
• –Infiltração da ferida operatória com anestésico local (bupivacaína ou ropivacaína) ou bloqueio de nervo periférico (íleo-inguinal / íleo-hipogástrico / TAP block).

O que NÃO fazer: prescrever opioides ou analgésicos por via intramuscular (IM) e nunca combinar dois AINEs simultaneamente.

Como isso cai nas provas

Questões de analgesia pós-operatória costumam cobrar princípios de farmacologia e regras gerais de prescrição. O discriminador entre os temas vizinhos é claro:

• –Analgesia multimodal vs. Monoterapia: a prova cobra a combinação de classes com mecanismos distintos para poupar opioides (opioid-sparing effect).
• –Tramadol vs. Meperidina: a meperidina é lembrada pelo risco de neurotoxicidade por acúmulo de normeperidina (tremores, mioclonias e convulsões), enquanto o tramadol é a opção padrão de opioide fraco em enfermaria.
• –Bloqueio de nervos periféricos (ex.: TAP block) vs. Analgesia sistêmica: bloqueios reduzem o consumo de opioides nas primeiras 24 horas.