O que decide a resposta

"Menina de 4 anos" com "dor mais acentuada à palpação de quadrante inferior direito" e "sensibilidade à descompressão". Na faixa pediátrica, o método de imagem inicial obrigatório para evitar radiação ionizante é o ultrassom de abdome (Item I verdadeiro), a apendicectomia não complicada pode ser realizada com segurança em janela de até 12 a 24 horas após hidratação e estabilização (Item II verdadeiro), e a analgesia precoce é recomendada e não mascara o exame físico (Item III falso).

Raciocínio clínico

Nossa paciente apresenta o quadro clássico de apendicite aguda na infância: dor periumbilical/difusa que migra para o quadrante inferior direito, associada a febre baixa, vômitos, anorexia e leucocitose com desvio à esquerda.

Na criança pequena, a parede abdominal é fina, o que favorece o ultrassom (USG) como exame de primeira linha, com sensibilidade e especificidade elevadas, poupando a paciente da radiação da tomografia computadorizada.

Quanto ao tempo cirúrgico, evidências e diretrizes atuais desmistificaram a necessidade de cirurgia imediata na madrugada para quadros não complicados: um atraso controlado de até 12 a 24 horas para hidratação venosa, início de antibiótico e programação em centro cirúrgico com equipe pediátrica descansada não aumenta as taxas de perfuração.

Por fim, o dogma de que "analgésico mascara o abdome agudo" foi completamente superado: o controle álgico melhora a cooperação da criança ao exame e é mandatório.

Por que acontece

A obstrução do lúmen apendicular leva ao acúmulo de secreção, proliferação bacteriana e isquemia da parede. A analgesia (mesmo com opioides ou dipirona) atua em vias centrais e periféricas de nocicepção, reduzindo o sofrimento e a defesa voluntária da musculatura, mas preserva a dor à palpação profunda e os reflexos peritoneais verdadeiros causados pela irritação inflamatória direta do peritônio parietal.

Conduta

Conforme as diretrizes da WSES 2020 (World Society of Emergency Surgery):

• –Analgesia imediata venosa (ex.: dipirona 20 mg/kg ou opioide fraco se dor intensa).
• –Hidratação venosa vigorosa com cristaloide isotônico.
• –Exame de imagem inicial: ultrassonografia de abdome.
• –Antibioticoterapia pré-operatória profilática na indução anestésica.
• –Apendicectomia laparoscópica dentro de uma janela segura de até 24 horas.

O que NÃO fazer: suspender analgésicos sob pretexto de reavaliação propedêutica ou solicitar tomografia computadorizada como exame inicial sem antes tentar a ultrassonografia.

Como isso cai nas provas

Apendicite aguda pediátrica costuma ser cobrada avaliando a escolha do exame de imagem e os mitos em torno do manejo inicial. Confusões clássicas:

• –Adenite mesentérica: paciente pediátrico com febre mais alta, pródromos de infecção de vias aéreas superiores e USG mostrando linfonodos aumentados com apêndice normal.
• –Diverticulite aguda: quadro inflamatório similar, porém praticamente restrito a adultos e acometendo clássica e predominantemente o quadrante inferior esquerdo (cólon sigmoide).
• –Urgência cirúrgica imediata versus semieletiva: a cirurgia é de urgência, mas permite adiamento seguro de 12 a 24 horas após estabilização inicial em casos não complicados.