O que decide a resposta

O enunciado busca "o sinal ultrassonográfico mais preditivo de placenta acreta". Dentre os achados da escala de cinza e do Doppler, a presença de lacunas vasculares placentárias (grandes espaços vasculares irregulares com fluxo turbulento intraplacentário) é o achado isolado com maior valor preditivo positivo e sensibilidade para o espectro do acretismo placentário (PAS).

Raciocínio clínico

Na avaliação ultrassonográfica de gestantes de risco (como histórico de cesárea anterior associada a placenta prévia), múltiplos sinais podem sugerir acretismo placentário.

A perda da zona hipoecoica retroplacentária (obliteração do espaço retroplacentário) e o afilamento miometrial (< 1 mm) são achados muito frequentes e sensíveis, mas apresentam altas taxas de falso-positivos, especialmente no segmento inferior adelgaçado.

Já a presença de lacunas placentárias irregulares e numerosas (aspecto em "queijo suíço" ou "roído por traças"), com fluxo turbulento ao mapeamento com Doppler, confere a maior acurácia diagnóstica (sensibilidade de 80% a 90% e alto valor preditivo positivo), tornando-se o sinal mais preditivo de acretismo verdadeiro. A hipervascularização na interface serosa uterina-bexiga e pontes vasculares são achados mais associados às formas invasivas profundas (placenta percreta), mas as lacunas permanecem como o marco ultrassonográfico principal do espectro.

Por que acontece

A ausência focal da decídua basal permite que as vilosidades trofoblásticas invadam diretamente o miométrio e atinjam vasos de maior calibre. Isso gera comunicações arteriovenosas anormais de alto fluxo e baixa resistência dentro do parênquima placentário, visíveis ao ultrassom como grandes lagos vasculares irregulares e turbulentos (lacunas).

Conduta

Diante do diagnóstico pré-natal de espectro de acretismo placentário (Febrasgo 2023 / ACOG 2018), a conduta envolve planejamento cirúrgico interdisciplinar em centro terciário. A via de parto de escolha é a cesariana programada (habitualmente entre 34 e 35 semanas e 6 dias), seguida de histerectomia cesariana sem tentativa de descolamento prévio da placenta, para evitar hemorragia catastrófica.

Tentativas de tração do cordão umbilical ou curetagem da placenta aderida são expressamente contraindicadas pelo risco iminente de choque hipovolêmico e coagulopatia de consumo.

Como isso cai nas provas

• –Placenta acreta vs. Placenta prévia isolada: ambas causam sangramento indolor da segunda metade, mas o acretismo exige invasão miometrial (geralmente sob cicatriz de cesárea anterior) e achados específicos como lacunas vasculares, enquanto a prévia isolada mantém a integridade da interface retroplacentária.
• –Descolamento prematuro de placenta (DPP): sangramento doloroso, hipertonia uterina e sofrimento fetal agudo, contrastando com o quadro de inserção anômala/acretismo, que cursa com sangramento indolor e tônus uterino normal.
• –Vasa prévia: vasos fetais cruzando o orifício interno do colo sem proteção da geleia de Wharton, com sangramento subito no momento da amniotomia e rápida deterioração dos batimentos cardíacos fetais (sangue fetal).