O que decide a resposta

Esta é uma questão direta de julgamento de itens sobre terapia sistêmica no câncer de mama inicial, em que as três afirmações trazem conceitos fundamentais e consolidados das diretrizes oncológicas: a indicação de quimioterapia guiada por painéis genômicos (item I), a hormonioterapia com inibidor de aromatase na pós-menopausa versus tamoxifeno ou supressão ovariana na pré-menopausa (item II) e a terapia anti-HER2 com trastuzumabe e pertuzumabe (item III).

Raciocínio clínico

Vamos analisar a veracidade de cada assertiva:

O item I está correto: a decisão de quimioterapia adjuvante no câncer de mama precoce (especialmente luminal/receptor hormonal positivo e HER2 negativo) depende do estadiamento clínico-patológico (tamanho tumoral, acometimento linfonodal, grau histológico) e do perfil genômico obtido por plataformas como Oncotype DX (avaliando o Recurrence Score) ou MammaPrint, que identificam pacientes que realmente se beneficiam da quimioterapia e evitam toxicidade desnecessária nas de baixo risco genômico.

O item II está correto: em mulheres na pós-menopausa com tumores com receptores hormonais positivos (RE/RP+), os inibidores da aromatase (anastrozol, letrozol, exemestano) são a terapia endócrina adjuvante padrão. Nas mulheres na pré-menopausa, o modulador seletivo de receptor de estrogênio (tamoxifeno) é a escolha padrão por 5 a 10 anos; porém, para pacientes jovens de alto risco clínico-patológico (tumores volumosos, linfonodos positivos ou idade < 35 anos), a associação de supressão da função ovariana (análogos de GnRH como a gosserrelina) a um inibidor da aromatase ou tamoxifeno reduz expressivamente a recidiva (estudos SOFT e TEXT).

O item III está correto: os tumores com superexpressão ou amplificação de HER2 (imunorredução 3+ ou FISH positivo) têm indicação mandatória de terapia-alvo anti-HER2 combinada à quimioterapia. O trastuzumabe (bloqueio do subdomínio IV) e o pertuzumabe (bloqueio de dimerização no subdomínio II) compõem o duplo bloqueio padrão-ouro tanto no cenário neoadjuvante quanto adjuvante de alto risco (linfonodo positivo ou tumor > 2 cm).

Por que acontece

Na pós-menopausa, o estrogênio circulante provém da conversão periférica de androgênios pela enzima aromatase no tecido adiposo, sendo eficientemente bloqueada pelos inibidores da aromatase.

Na pré-menopausa, os inibidores da aromatase isolados são contraindicados porque o bloqueio periférico causa retroalimentação negativa no eixo hipotálamo-hipófise, aumentando LH/FSH e estimulando a ovulação; logo, para usá-los nessa faixa etária, é obrigatório associar a supressão ovariana central.

Conduta

Conforme as diretrizes da NCCN 2024 e da ASCO/SBOC:

• –Câncer luminal (RH+/HER2-): estadiamento com painel genômico quando indicado (ex.: pN0-1a) para poupar QT; hormonioterapia adjuvante por 5 a 10 anos (inibidor de aromatase na pós-menopausa; tamoxifeno ± análogo de GnRH ou inibidor de aromatase + análogo de GnRH na pré-menopausa).
• –Câncer HER2-positivo (T ≥ 2 cm ou N+): quimioterapia baseada em taxano associada a duplo bloqueio com trastuzumabe e pertuzumabe, preferencialmente neoadjuvante, completando 1 ano de terapia anti-HER2.

O que NÃO fazer: nunca prescrever inibidores da aromatase em monoterapia para pacientes na pré-menopausa sem comprovação de castração ou bloqueio ovariano simultâneo, devido ao risco de estimulação ovariana reflexa e falha terapêutica.

Como isso cai nas provas

O tratamento sistêmico do câncer de mama costuma ser explorado em questões conceituais de indicação por subtipo molecular e status menopausal. Principais pontos de confusão:

• –Inibidor de aromatase na pré-menopausa: a pegadinha clássica é omitir a supressão ovariana. O discriminador é a presença de análogo de GnRH (gosserrelina) ou ooforectomia concomitante para que o inibidor da aromatase possa ser usado na pré-menopausa.
• –Duplo bloqueio HER2: trastuzumabe (monoterapia clássica) versus duplo bloqueio (trastuzumabe + pertuzumabe). O discriminador para indicação do pertuzumabe adjuvante/neoadjuvante é linfonodo positivo (N+) ou tumor > 2 cm (T2-T4).
• –Rastreamento e diagnóstico vs. tratamento sistêmico: não confundir a indicação cirúrgica inicial (baseada em tamanho e relação mama/tumor) com a indicação de terapias biológicas (baseada estritamente no subtipo imunofenotípico: RE, RP, HER2 e Ki-67).