O que decide a resposta

A exclusão sequencial das principais causas de amenorreia com "beta HCG negativo, prolactina e TSH normais, FSH normal, testosterona e SDHEA normais". Diante de uma amenorreia secundária com investigação hormonal basal normal e anatomia preservada, a Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP) é a causa mais prevalente no compartimento ovariano (anovulação crônica hiperandrogênica / disovulatória), sendo o diagnóstico que resta e mais provável entre as alternativas.

Raciocínio clínico

Na investigação sistematizada de amenorreia secundária, o primeiro passo é sempre afastar gestação (beta-hCG negativo). Em seguida, avaliam-se os eixos tireoidiano e hipofisário (TSH e prolactina normais), afastando hipotireoidismo e hiperprolactinemia/prolactinoma.

A avaliação gonadotrófica mostra FSH normal, o que exclui causas de hipogonadismo hipergonadotrófico como a Insuficiência Ovariana PrematOverlap/IOP (onde o FSH estaria elevado, classicamente `> 25-40 mUI/mL`) e afasta hipogonadismo hipogonadotrófico grave como a Síndrome de Kallmann (onde o FSH e LH estariam marcadamente suprimidos e acompanhados de anosmia e amenorreia tipicamente primária).

Os androgênios normais não excluem SOP: o hiperandrogenismo do Consenso de Rotterdam pode ser puramente clínico (hirsutismo, acne, alopecia) ou a paciente pode pontuar pelos critérios de oligo/anovulação crônica associada ao padrão ultrassonográfico ovariano policístico.

Por que acontece

Na SOP, ocorre desregulação da esteroidogênese ovariana e foliculogênese truncada, levando à anovulação crônica e ausência da formação cíclica de corpo lúteo (sem produção cíclica de progesterona). Como os níveis basais de estrogênio se mantêm e o FSH permanece em níveis intermediários/normais, o endométrio prolifera sem descamar ciclicamente, culminando em atrasos menstruais ou amenorreia.

Conduta

Conforme as recomendações da diretriz internacional de SOP (Monash/ASRM/ESHRE 2023), a conduta envolve:

• –Modificação do estilo de vida (dieta equilibrada e atividade física) como pilar fundamental.
• –Anticoncepcionais orais combinados (ACO) para proteção endometrial e controle do ciclo se não houver desejo gestacional imediato.
• –Se houver desejo de engravidar: indução da ovulação com letrozol (primeira linha, 2,5 mg/dia por 5 dias).
• –O que NÃO fazer: iniciar metformina isolada sem resistência insulínica/intolerância à glicose documentada ou usá-la como monoterapia exclusiva para regulação menstrual se houver indicação de ACO.

Como isso cai nas provas

O diagnóstico de amenorreia cai predominantemente como raciocínio em etapas (algoritmo propedêutico de exclusão). Confusões comuns:

• –Insuficiência Ovariana Prematura (IOP): o discriminador decisivo é o FSH elevado (`> 25 mUI/mL` em duas dosagens com intervalo de 4-6 semanas).
• –Hiperprolactinemia / Adenoma Hipofisário: o discriminador é a prolactina sérica elevada (frequentemente `> 100-200 ng/mL` em macroadenomas) e sintomas como galactorreia ou alterações visuais.
• –Amenorreia Hipotalâmica Funcional ou Síndrome de Kallmann: o discriminador é o FSH e LH baixos associados a hipoestrogenismo e, no caso de Kallmann, anosmia/hiposmia congênita.