O que decide a resposta

"Mialgia incapacitante principalmente em membros inferiores", "icterícia, colúria e insuficiência renal" e "contato com ratos" confirmam o diagnóstico de leptospirose grave (doença de Weil). A complicação temida que eleva a letalidade para > 50% (podendo chegar a 70%) é a hemorragia pulmonar maciça com síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA).

Raciocínio clínico

O caso traz a tríade clássica da forma ictérica grave da leptospirose (doença de Weil): icterícia rubínica (alaranjada), disfunção renal aguda e fenômenos hemorrágicos, precedidos por mialgia intensa em panturrilhas e epidemiologia positiva (contato com roedores/águas de enchente).

Na forma grave clássica com acometimento renal e hepático isolados, a mortalidade varia de 5 a 15% quando há suporte intensivo e diálise precoce.

No entanto, quando ocorre a forma pulmonar grave com hemorragia alveolar difusa, o paciente evolui rapidamente com insuficiência respiratória hipoxêmica refratária, elevando a mortalidade para patamares superiores a 50%, sendo hoje a principal causa de óbito precoce na leptospirose.

Por que acontece

A Leptospira promove uma vasculite infecciosa endotelial generalizada com lesão capilar mediada por toxinas e resposta imune.

Nos pulmões, a lesão da membrana alvéolo-capilar causa extravasamento maciço de hemácias para o espaço alveolar, gerando hemorragia intra-alveolar difusa, perda de complacência pulmonar e choque hipoxêmico fulminante.

Conduta

Conforme o Guia de Manejo Clínico da Leptospirose do Ministério da Saúde:

Em casos graves, internar em UTI e iniciar imediatamente Ceftriaxona 1 a 2 g IV 1×/dia (ou Penicilina Cristalina 1,5 milhão UI IV a cada 4 horas) por 7 dias. Não aguardar confirmação sorológica para iniciar a antibioticoterapia.

Na suspeita de hemorragia pulmonar (hemoptise, estertores crepitantes, infiltrado alveolar difuso em raio-X/TC), realizar intubação orotraqueal com ventilação mecânica protetora: baixo volume corrente (4 a 6 mL/kg), PEEP titulada e pressão de platô ≤ 30 cmH₂O.

Atenção especial à hidratação: o paciente com leptospirose tem hipovolemia por vasodilatação, mas a reposição volêmica deve ser parcimoniosa e guiada por metas hemodinâmicas, pois a hiper-hidratação agrava o edema e a hemorragia pulmonar.

Como isso cai nas provas

Leptospirose aparece frequentemente em questões de diagnóstico clínico associado à epidemiologia e identificação de gravidade. Dois diferenciais clássicos:

• –Febre amarela: também causa icterícia e disfunção renal, mas o discriminador é a insuficiência hepática fulminante com elevação de transaminases aos milhares (AST/ALT > 1.000 U/L), enquanto na leptospirose as transaminases raramente ultrapassam 400-500 U/L e o acometimento renal cursa classicamente com hipocalemia (por inibição do cotransportador Na-K-2Cl).
• –Dengue grave: cursa com febre, mialgia e choque por extravasamento plasmático, mas o discriminador é a ausência de icterícia marcante precoce e a presença de hemoconcentração significativa com plaquetopenia rápida.