O que decide a resposta

"Ao exame apresenta-se com proptose, limitação dolorida de movimentos do olho e diminuição da acuidade visual." O acometimento retrobulbar define celulite orbitária (pós-septal), uma emergência médica que exige internação imediata, tem alto risco de complicações graves (encefálicas e visuais) e decorre, na imensa maioria das vezes, de sinusite bacteriana adjacente.

Raciocínio clínico

O caso traz sinais flogísticos periorbitários associados a sinais de alarme intracônicos: proptose, oftalmoplegia dolorosa e baixa de visão. Esses três achados selam a invasão do espaço pós-septal (orbita propriamente dita).

O que mais poderia ser?

• –Celulite pré-septal: acomete apenas as pálpebras anteriores ao septo orbitário. Causa edema e hiperemia, mas cursa sem proptose, sem dor à motilidade ocular e com acuidade visual preservada.
• –Trombose de seio cavernoso: é a complicação temida da celulite orbitária; cursa com acometimento bilateral rápido, paresia de pares cranianos (III, IV, V1, V2, VI) e toxemia intensa.
• –Dacriocistite aguda: inflamação do saco lacrimal restrita ao canto interno da órbita, sem oftalmoplegia ou proptose.

Analisando as afirmativas:

• –I (Falsa): O potencial de complicações é alto (abscesso subperiosteal, abscesso orbitário, perda visual irreversível, meningite e trombose do seio cavernoso).
• –II (Verdadeira): Exige internação hospitalar mandatória e antibioticoterapia parenteral de amplo espectro imediata.
• –III (Verdadeira): A principal porta de entrada é a extensão direta de sinusite paranasal (em especial a sinusite etmoidal, pela lâmina papirácea fina).

Por que acontece

A proximidade anatômica da órbita com o seio etmoidal, separada apenas pela frágil lâmina papirácea e comunicada por veias valvoless (plexo de Batson), permite a invasão bacteriana direta.

A infecção dentro do cone muscular eleva a pressão intraorbitária, empurrando o bulbo para a frente (proptose), inflamando a musculatura extrínseca (oftalmoplegia dolorosa) e comprimindo o nervo óptico (queda da acuidade visual).

Conduta

Internação hospitalar imediata com TC de crânio, órbitas e seios da face com contraste para avaliar coleções e extensão intracraniana.

Instituir antibioticoterapia venosa empírica de amplo espectro cobrindo S. pneumoniae, S. aureus (incluindo MRSA conforme o perfil) e anaeróbios/microaerófilos: Ceftriaxona 100 mg/kg/dia IV (ou Ampicilina-Sulbactam) associada a Vancomicina ou Clindamicina.

Indicações de cirurgia de urgência (descompressão/drenagem): refratariedade após 24-48 horas de antibiótico venoso, abscesso subperiosteal volumoso ou evidência de neuropatia óptica compressiva aguda.

Como isso cai nas provas

O tema aparece quase sempre como diagnóstico diferencial entre duas entidades bem delimitadas:

• –Celulite pré-septal (periorbitária): o discriminador é a AUSÊNCIA de proptose, motilidade ocular normal/indolor e acuidade visual preservada. O tratamento costuma ser ambulatorial com antibiótico oral.
• –Celulite pós-septal (orbitária): o discriminador é a PRESENÇA de proptose, dor aos movimentos oculares, oftalmoplegia ou baixa visual. O tratamento é sempre internação e antibiótico parenteral.