O que decide a resposta

O que decide a questão é a análise de três conceitos clássicos do grande queimado: a indicação de hidratação venosa em crianças com queimaduras > 10–15% de SCQ (afirmativa I verdadeira), a contraindicação de coloides na fase aguda inicial de hiperpermeabilidade (afirmativa II falsa) e a recomendação formal de nutrição enteral precoce iniciada nas primeiras horas para prevenir quebra de barreira mucosa (afirmativa III verdadeira).

Raciocínio clínico

Vamos analisar cada uma das afirmativas:

Afirmativa I (Verdadeira): Em pediatria, a superfície corporal relativa em relação ao peso é maior do que no adulto, e a reserva fisiológica é menor. Por isso, o limiar para indicar ressuscitação volêmica venosa formal calculada na criança é a partir de 10% a 15% de SCQ (de 2º e 3º graus), garantindo perfusão tecidual adequada e prevenindo choque hipovolêmico.

Afirmativa II (Falsa): Nas primeiras horas pós-queimadura (fase de ressuscitação aguda, tipicamente as primeiras 8–24 h), ocorre intensa resposta inflamatória com aumento maciço da permeabilidade capilar. Administrar coloides (como albumina) nesse período faz com que as macromoléculas extravasem para o terceiro espaço, piorando o edema tecidual e pulmonar. O uso de coloides só é considerado após 12–24 horas do trauma, e não rotineiramente de forma imediata e "independente do nível de albumina".

Afirmativa III (Verdadeira): A queimadura grave desencadeia um estado hipermetabólico extremo e isquemia esplâncnica relativa. A introdução de dieta enteral precoce (nas primeiras 6 a 12 horas após a estabilização hemodinâmica inicial) estimula o trofismo dos enterócitos, preserva a integridade da barreira mucosa, reduz a translocação bacteriana e diminui o risco de úlceras de estresse (úlcera de Curling).

Por que acontece

O trauma térmico extenso gera liberação maciça de mediadores inflamatórios e histamina, abrindo as junções endoteliais capilares. Se infundirmos coloide nessa janela, o gradiente oncótico atrai mais água para o interstício; já o trato gastrointestinal em hipoperfusão sofre atrofia de vilosidades em poucas horas se não receber o estímulo mecânico e metabólico da dieta intraluminal.

Conduta

A ressuscitação inicial no grande queimado pediátrico é feita com cristaloide isotônico aquecido (Ringer Lactato), associado à solução de manutenção com glicose em menores de 30 kg para evitar hipoglicemia. O controle da reposição é guiado estritamente pela diurese horária, cuja meta na criança é de 1 mL/kg/h (segundo ATLS / Sociedade Brasileira de Queimaduras).

Coloides não devem ser administrados nas primeiras 8 a 12 horas. A passagem de sonda enteral (gástrica ou pós-pilórica) deve ser realizada precocemente para início de dieta assim que o paciente estiver com perfusão estabilizada.

Como isso cai nas provas

As questões sobre grande queimado pediátrico costumam alternar entre cálculos de reposição volêmica e conceitos gerais de suporte intensivo. Os principais pontos de confusão são:

• –Limiar de hidratação venosa: Adultos iniciam ressuscitação venosa formal a partir de ≥ 20% de SCQ, enquanto crianças exigem reposição a partir de > 10–15% de SCQ.
• –Meta de diurese horária: Adultos térmicos têm como alvo 0,5 mL/kg/h (30–50 mL/h), enquanto em crianças < 13 anos a meta é de 1 mL/kg/h (e em queimadura elétrica, 1 a 1,5 mL/kg/h em qualquer faixa etária).
• –Momento do coloide: O coloide NUNCA entra nas primeiras horas imediatas; sua indicação surge, quando necessária, apenas na segunda fase da ressuscitação (após 12–24 horas).