O que decide a resposta

A questão é conceitual e avalia a farmacologia e os efeitos colaterais da metformina: o uso crônico dessa biguanida interfere na absorção ileal e "pode reduzir os níveis de vitamina B12".

Raciocínio clínico

A metformina é uma biguanida clássica que atua como sensibilizadora de insulina sem induzir secreção pancreática. Por essa razão, caracteriza-se pela neutralidade ou leve perda ponderal e por apresentar risco quase nulo de hipoglicemia em monoterapia.

O uso crônico e em doses elevadas (geralmente acima de 1.500–2.000 mg/dia por mais de 2 a 3 anos) está associado à má absorção e deficiência de vitamina B12, com potencial desenvolvimento de anemia macrocítica e neuropatia periférica.

Além disso, ela possui excreção renal e seu acúmulo pode precipitar acidose lática. Por isso, exige ajuste de dose se a taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) estiver entre 30 e 44 mL/min/1,73m² e é contraindicada se TFGe < 30 mL/min/1,73m². As formulações de liberação prolongada (XR) foram desenvolvidas justamente para reduzir os efeitos adversos gastrointestinais, e não para aumentá-los.

Por que acontece

A absorção ileal do complexo vitamina B12-fator intrínseco é um processo fisiológico dependente de cálcio nas microvilosidades do íleo terminal.

A metformina possui carga positiva na membrana e antagoniza competitivamente a ligação do cálcio aos seus receptores locais, prejudicando a endocitose do complexo e reduzindo os estoques corporais da vitamina a longo prazo.

Conduta

Segundo a Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD 2024/2026), a metformina é recomendada para pacientes com diabetes tipo 2 recém-diagnosticados, assintomáticos, com HbA1c entre 6,5 e 7,5%, baixo risco cardiovascular e sem doença cardiorrenal estabelecida.

Recomenda-se a dosagem periódica de vitamina B12 (a cada 1 a 2 anos) nos usuários crônicos de metformina, especialmente se houver anemia sem causa aparente ou piora de sintomas neuropáticos. Em caso de deficiência confirmada, realiza-se reposição de cianocobalamina oral (1.000 µg/dia) ou intramuscular.

Não prescrever metformina em vigência de insuficiência renal grave (TFGe < 30 mL/min/1,73m²), disfunção hepática avançada ou quadros de hipóxia tecidual aguda (choque, sepse, insuficiência cardíaca descompensada), pelo risco de acidose lática.

Como isso cai nas provas

As questões de farmacologia do diabetes costumam cobrar os efeitos adversos e as contraindicações específicas de cada classe.

• –Sulfonilureias versus Metformina: as sulfonilureias (ex.: gliclazida, glibenclamida) causam ganho de peso e alto risco de hipoglicemia, enquanto a metformina é neutra no peso e não causa hipoglicemia isolada.
• –Deficiência de B12 por Metformina versus Neuropatia Diabética pura: a piora dos sintomas sensitivos nos pés em diabético de longa data em uso de metformina exige dosar vitamina B12 antes de assumir apenas complicação microvascular crônica.
• –Ajuste renal da metformina: suspender se TFGe < 30 mL/min/1,73m² e limitar a dose máxima a 1.000 mg/dia se TFGe entre 30 e 44 mL/min/1,73m².