O que decide a resposta

"63 anos", hipertenso em uso de três fármacos, que "se queixa de dor no peito há cerca de 12 horas, iniciada durante seu trabalho como mecânico".

A presença de múltiplos fatores de risco cardiovascular (sexo masculino com idade ≥ 55 anos e hipertensão arterial de difícil controle) diante de dor torácica desencadeada pelo esforço físico torna obrigatória a inclusão de Síndrome Coronariana Aguda no diagnóstico diferencial imediato, exigindo eletrocardiograma em até 10 minutos.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta uma queixa clássica de dor torácica iniciada em atividade laboral associada a risco cardiovascular elevado. O raciocínio precisa estratificar o risco antes de rotular a etiologia.

O que mais poderia ser?

• –Doença coronariana crônica (angina estável): cursa com episódios prévios e dor desencadeada ao esforço, mas a crise costuma aliviar com repouso em menos de 10 a 20 minutos; a persistência ou padrão atípico há 12 horas obriga a afastar instabilização de placa.
• –Dor musculoesquelética: plausível pela profissão de mecânico, porém é diagnóstico de exclusão em portadores de risco cardiovascular e não deve ser assumida sem avaliação prévia.
• –Doença do refluxo gastroesofágico ou espasmo esofágico: podem mimetizar dor anginosa, mas não justificam postergar a propedêutica cardíaca.

Por ser uma unidade básica de saúde, a prioridade absoluta é reconhecer o risco de SCA, realizar a triagem adequada e não banalizar o sintoma.

Por que acontece

A dor de origem coronariana decorre do desbalanço entre a oferta e a demanda de oxigênio para o miocárdio, seja por estenose aterosclerótica fixa (esforço físico) ou trombose aguda por ruptura/erosão de placa.

As fibras aferentes viscerais cardíacas entram na medula espinhal nos níveis de T1 a T4, gerando a sensação de dor referida mal delimitada, em aperto ou queimação precordial.

Conduta

Segundo a Diretriz da SBC sobre Angina Instável e IAM sem Supradesnivelamento do Segmento ST (2021):

• –Realizar eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações em até 10 minutos do acolhimento.
• –Se houver alterações isquêmicas agudas ou alta suspeição clínica, manter o paciente em repouso com monitorização, obter acesso venoso e acionar transporte de emergência (SAMU) para centro com dosagem de troponina e unidade coronariana.

O que NÃO fazer:

• –Não prescrever anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), que aumentam o risco trombótico cardiovascular e descompensam a pressão arterial.
• –Não prescrever antiagregantes plaquetários na recepção sem anamnese e exame clínico realizados pelo médico (risco de mascarar diagnósticos diferenciais graves, como dissecção aguda de aorta).

Como isso cai nas provas

Costuma aparecer como caso de dor torácica na Atenção Primária para testar a triagem de gravidade e o diagnóstico diferencial:

• –Angina Estável vs Angina Instável (SCA): o discriminador é o comportamento temporal e o gatilho — a angina estável dura < 10-20 min e cede rapidamente ao repouso/nitrato; a angina instável ocorre em repouso (> 20 min), em padrão crescendo ou de início recente (< 2 meses) limitante.
• –Dor Osteomuscular: o discriminador é a dor reprodutível à palpação de arcos costais e que piora com movimentação do tronco, sendo diagnóstico de exclusão em pacientes com alto risco cardiovascular.