Homem, 59 a, DM2, vem ao ambulatório com história de ter sido internado com COVID-19 há 25 dias. Teve alta há 7 dias. Vem usando gliclazida e metformina. A dosagem de HbA1C, 30 dias antes do quadro agudo, foi de 9,8%. Traz glicemias de ponta de dedo entre 200 a 250 pela manhã e entre 280 a 350 à tarde. Em relação ao controle glicêmico descreva o plano de ação mais adequado a esta situação.
Medicações orais não conseguem reverter o estado agudo de glicotoxicidade com glicemias > 300 mg/dL e HbA1c de 9,8%, além de o iSGLT2 conferir risco aumentado de cetoacidose em pacientes com descompensação metabólica grave.
A insulina NPH tem duração de ação de 12 a 16 horas e não cobre 24 horas em aplicação única matinal; além disso, a insulina regular deve cobrir as refeições de forma programada e não apenas atuar como correção reativa.
Manter os fármacos orais e utilizar apenas insulina regular como resgate para valores acima de 140 mg/dL repete a prática ineficaz da escala móvel pura (sliding scale), sem fornecer a reposição basal necessária.
Suspender os orais e deixar o paciente apenas com doses corretivas de insulina regular quando a glicemia passar de 180 mg/dL gera picos e vales glicêmicos sem controle basal, mantendo a descompensação.
O paciente apresenta falha secundária à terapia oral e glicotoxicidade acentuada, exigindo transição para insulinização plena com NPH fracionada (pelo menos 2 tomadas diárias) e insulina Regular pré-prandial ajustada.
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Comentário
Clínica Médica › Diabetes › Tratamento do Diabetes
O que decide a resposta
"A dosagem de HbA1C, 30 dias antes do quadro agudo, foi de 9,8%. Traz glicemias de ponta de dedo entre 200 a 250 pela manhã e entre 280 a 350 à tarde."
A presença de HbA1c > 9,0% somada a glicemias > 300 mg/dL em vigência de terapia oral dupla (metformina + gliclazida) e após estresse infeccioso agudo fecha a indicação de insulinização plena com esquema basal-bolus.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta descompensação metabólica franca, agravada pela infecção recente por COVID-19 e pelo uso prévio de hipoglicemiantes orais em doses que já não controlam a doença.
A adição de novos antidiabéticos orais (como iDPP-4 ou iSGLT2) é insuficiente para tirar o paciente do estado de glicotoxicidade, além de o iSGLT2 trazer risco de cetoacidose diabética euglicêmica em pacientes descompensados.
O uso de insulina rápida ou regular apenas para "corrigir" elevações pontuais (sliding scale isolada) é uma conduta ultrapassada e ineficaz, pois trata apenas a consequência sem fornecer cobertura fisiológica basal. Do mesmo modo, prescrever NPH em dose única matinal não garante cobertura nas 24 horas, já que o tempo de ação da NPH é de 12 a 16 horas, deixando a madrugada e o período pré-café desprotegidos.
A conduta mandatória é instituir insulinização intensiva: insulina basal dividida (no mínimo NPH 2× ao dia) somada a insulina prandial (Regular antes das principais refeições).
Por que acontece
A hiperglicemia mantida acima de 300 mg/dL induz glicotoxicidade, um estado que atordoa temporariamente a capacidade secretória das células beta pancreáticas e piora a resistência insulínica periférica. Os antidiabéticos orais perdem eficácia pela supressão funcional da reserva endógena, tornando obrigatória a reposição plena de insulina exógena para reverter esse bloqueio.
Conduta
Conforme a Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD 2024/2026):
- –Suspender os hipoglicemiantes orais temporariamente (ou manter metformina, a depender da estabilidade) e iniciar esquema basal-bolus.
- –Dose inicial total: 0,3 a 0,5 UI/kg/dia, dividida em 50% basal (NPH em 2 a 3 doses: antes do café e ao deitar) e 50% prandial (Regular 30 min antes das refeições).
- –O que NÃO fazer: jamais prescrever escala móvel de insulina regular isolada e não associar iSGLT2 durante a fase de catabolismo/descompensação aguda.
Como isso cai nas provas
- –Indicação de insulinização no DM2: o cenário típico traz falha de terapia oral dupla/tripla com HbA1c muito elevada ou pós-estresse infeccioso.
- –Insulinização basal (Bedtime) versus Insulinização plena (Basal-Bolus): o discriminador é a gravidade da hiperglicemia. Pacientes com sintomas leves e glicemias de jejum alteradas podem tentar NPH noturna mantendo orais; glicemias > 300 mg/dL e HbA1c > 9-10% exigem basal-bolus imediato.
- –Escala móvel (sliding scale) versus Esquema programado: a escala móvel pura como estratégia ambulatorial ou hospitalar isolada é sempre alternativa incorreta nas provas.
Para memorizar
- –HbA1c > 9% + Glicemia > 300 mg/dL = falência da terapia oral por glicotoxicidade
- –Tratamento de escolha: Insulinização plena (Basal-Bolus)
- –NPH dura 12–16h: necessita de no mínimo 2 aplicações diárias (manhã e noite)
- –Insulina Regular deve ser pré-prandial (30 min antes da refeição), não apenas de resgate
- –Sliding scale isolada é conduta proscrita
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a E.
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