O que decide a resposta

"Fraqueza muscular (ao escovar os dentes e pentear os cabelos)... creatina quinase elevada e anticorpos anti-Jo-1 positivos." A presença de fraqueza proximal com CPK elevada e o anticorpo anti-Jo-1 fecha o diagnóstico de Síndrome Antissintetase, uma miopatia inflamatória autoimune cuja evolução típica inclui fenômeno de Raynaud, artrite e risco iminente de doença pulmonar intersticial.

Raciocínio clínico

Nossa paciente apresenta fraqueza muscular proximal clássica de cinturas (dificuldade de elevar os braços para pentear o cabelo ou escovar os dentes), com lise muscular expressa por elevação de creatina quinase (CPK). Embora faça uso de sinvastatina, a presença de um autoanticorpo específico afasta a simples miopatia tóxica por estatina e nos coloca no terreno das miopatias inflamatórias sistêmicas.

O que mais poderia ser considerado?

• –Miopatia tóxica por estatina: causa mialgia e pode elevar CPK, mas não se associa a autoanticorpos específicos como o anti-Jo-1 e melhora após a suspensão do fármaco.
• –Miopatia necrotizante autoimune induzida por estatina: cursa com fraqueza proximal grave e CPK muito alta mantida após suspensão do fármaco, porém o anticorpo específico é o anti-HMGCR (e não o anti-Jo-1).
• –Miopatia por anti-SRP: cursa com quadro necrotizante agressivo e pouca manifestação extramuscular, associando-se ao anticorpo anti-SRP, e não anti-Jo-1.

O achado do anticorpo anti-histidil-tRNA sintetase (anti-Jo-1) define a Síndrome Antissintetase, cujo espectro clínico envolve a tríade/pêntade clássica: miopatia inflamatória, pneumopatia intersticial (principal determinante de prognóstico e mortalidade), artrite não erosiva, fenômeno de Raynaud, "mãos de mecânico" e febre.

Por que acontece

O anti-Jo-1 é um anticorpo direcionado contra a enzima histidil-tRNA sintetase citoplasmática. A ativação imune gera infiltração linfocitária (predomínio de linfócitos T CD8+ e macrófagos) no tecido muscular e no interstício alveolar pulmonar, além de hiper-reatividade microvascular endotelial, explicando a coexistência de miosite, fibrose pulmonar e fenômeno de Raynaud.

Conduta

O tratamento inicial consiste em imunossupressão potente com corticoide sistêmico em doses altas (prednisona 1 mg/kg/dia ou pulsoterapia com metilprednisolona 1 g/dia IV por 3 dias nos casos graves ou com acometimento pulmonar rápido) associado precocemente a um poupador de corticoide, sendo o micofenolato de mofetila ou a azatioprina as primeiras escolhas para proteção pulmonar (conforme consenso do American College of Rheumatology).

É mandatório realizar rastreio e estadiamento pulmonar imediato com tomografia computadorizada de alta resolução (TCAR) de tórax e prova de função pulmonar com difusão de monóxido de carbono (DLCO).

O que NÃO fazer: não se deve suspender a estatina e aguardar a evolução passivamente achando que se trata apenas de miopatia medicamentosa, pois o atraso no tratamento imunossupressor da doença pulmonar intersticial eleva drasticamente a morbimortalidade.

Como isso cai nas provas

As miopatias inflamatórias costumam aparecer associando manifestações clínicas a perfis de autoanticorpos e suas complicações sistêmicas:

• –Miopatia necrotizante autoimune (IMNM): confunde-se pelo histórico de estatina, mas o discriminador é a positividade do anticorpo anti-HMGCR (ou anti-SRP), ausência de acometimento pulmonar típico e biópsia com necrose sem infiltrado inflamatório exuberante.
• –Esclerose Sistêmica: compartilha o fenômeno de Raynaud e a doença intersticial pulmonar, mas o discriminador é o espessamento cutâneo característico (esclerodactilia/fácies) e anticorpos específicos como anti-Scl-70 ou anticentrômero, sem fraqueza proximal com CPK tão proeminente.
• –Lúpus Eritematoso Sistêmico: também pode ter artrite e Raynaud, mas o discriminador são os anticorpos anti-dsDNA / anti-Sm, consumo de complemento e lesões cutâneas fotossensíveis específicas.