O que decide a resposta

"A segunda imagem desaparece se ela fecha um dos olhos." Este achado define diplopia binocular, que decorre de desalinhamento dos eixos visuais por paresia de musculatura ocular extrínseca (inervada pelos pares cranianos III, IV ou VI).

Dentre as alternativas apresentadas, a única que corresponde a um nervo oculomotor é o nervo abducente (VI par).

Raciocínio clínico

O primeiro passo diante de uma queixa de visão dupla é definir se a diplopia é monocular ou binocular pelo teste de oclusão ocular. Se a diplopia persiste com a oclusão de um dos olhos, o problema é monocular (geralmente oftalmológico intrínseco, como catarata, astigmatismo ou luxação de cristalino). Se desaparece ao ocluir qualquer um dos olhos, ela é binocular — o que indica perda do paralelismo ocular por acometimento neurológico ou muscular.

Os únicos nervos cranianos responsáveis pela motilidade ocular extrínseca são o oculomotor (III), o troclear (IV) e o abducente (VI).

Ao analisar as alternativas:

• –Nervo óptico (II): transmite a via aferente visual; sua lesão causa perda visual ou escotoma, não diplopia.
• –Nervo trigêmeo (V): inerva a sensibilidade da face e músculos da mastigação.
• –Nervo facial (VII): inerva os músculos da mímica facial.
• –Nervo vestibulococlear (VIII): atua na audição e equilíbrio.
• –Nervo abducente (VI): inerva o músculo reto lateral, promovendo a abdução ocular.

Sendo o único par oculomotor listado, o abducente é a resposta direta.

Por que acontece

A lesão do nervo abducente paralisa o músculo reto lateral, impedindo o olho acometido de realizar a abdução (olhar para fora).

Com isso, a imagem do objeto incide em pontos não correspondentes das duas retinas (fóvea em um olho e retina extrafoveal no outro), gerando a percepção simultânea de duas imagens que se fundem novamente ao ocluir qualquer um dos olhos.

Conduta

Em pacientes idosos com paralisia isolada de VI par de início súbito, a principal causa é a microangiopatia isquêmica (associada a diabetes mellitus e hipertensão arterial).

A abordagem inicial inclui avaliação laboratorial vascular e exclusão de causas graves. Deve-se solicitar ressonância magnética de encéfalo com angiorressonância para afastar lesões expansivas no trajeto do nervo, acometimento do ápice petroso, trombose de seio cavernoso ou AVC de tronco encefálico. Em idosos, sempre dosar VHS e PCR para descartar arterite de células gigantes.

O tratamento da neuropatia microvascular é conservador, com controle estrito dos fatores de risco cardiovascular e oclusão alternada (tampão) para alívio do sintoma, havendo recuperação espontânea na maioria dos casos em 3 a 6 meses.

Como isso cai nas provas

O tema aparece comumente testando a diferenciação semiológica da diplopia ou a correlação anatômica direta dos pares cranianos. As confusões frequentes são:

• –Diplopia monocular vs. binocular: a monocular persiste ao ocluir o olho normal e aponta para causas oftalmológicas (catarata, vício de refração); a binocular desaparece com a oclusão de qualquer olho e aponta para etiologia neurogênica/muscular.
• –Nervo óptico (II par) vs. pares oculomotores (III, IV, VI): o II par causa amaurose ou defeito de campo visual com defeito pupilar aferente, sem paralisia motora do globo ocular.