O que decide a resposta

"Apesar de ter apresentado fogachos nos primeiros 3 anos de pós-menopausa, nunca fez uso de terapêutica hormonal" associado a "fraturou o fêmur esquerdo há cerca de um ano após queda". A terapia hormonal (TH) iniciada na transição menopáusica ou início da pós-menopausa previne a perda óssea acelerada e reduz o risco de fraturas vertebrais e de quadril.

Raciocínio clínico

Nossa paciente tem 61 anos, 12 anos de pós-menopausa e sofreu uma fratura por fragilidade (queda da própria altura), o que define osteoporose grave e indica alto risco de novas fraturas.

Por que a alternativa D está certa e a A errada? Porque existe uma diferença fundamental entre prevenção na época oportuna e tratamento hoje:

• –Se a TH tivesse sido instituída logo após a menopausa (aos 49 anos, dentro da janela de oportunidade), o estrogênio teria contido a reabsorção óssea rápida dos primeiros anos, reduzindo a incidência de fraturas futuras.
• –Hoje, aos 61 anos e com mais de 10 anos de pós-menopausa, iniciar TH apenas para tratar osteoporose não é indicado, devido ao aumento de riscos cardiovasculares e trombóticos. O tratamento atual exige antirreabsortivos (como bisfosfonatos).

A presença de prótese metálica em um quadril não anula a doença, que é sistêmica (o outro fêmur e a coluna continuam sob alto risco), e dosagens hormonais (FSH/estradiol) são desnecessárias em mulher de 61 anos já em menopausa estabelecida há mais de uma década.

Por que acontece

O estrogênio inibe a secreção de RANKL pelos osteoblastos e estimula a osteoprotegerina (OPG), freando o recrutamento e a sobrevida dos osteoclastos. Na ausência estrogênica pós-menopausa, a reabsorção óssea supera a formação, gerando perda acelerada de massa óssea e deterioração da microarquitetura trabecular e cortical.

Conduta

Segundo as diretrizes da Febrasgo e da SBEM:

• –Tratamento farmacológico de primeira linha: bisfosfonato (ex.: alendronato 70 mg/semana VO ou ácido zoledrônico 5 mg/ano IV) ou denosumabe 60 mg SC a cada 6 meses, associado a cálcio (1.000 a 1.200 mg/dia via dieta/suplemento) e vitamina D.
• –Alvo da 25-hidroxivitamina D em pacientes de alto risco (osteoporose/fratura): 30 a 60 ng/mL. O esquema clássico de ataque na hipovitaminose é colecalciferol 50.000 UI/semana por via oral por 8 semanas.
• –O que NÃO fazer: prescrever TH com o objetivo isolado de tratar osteoporose em mulheres com mais de 60 anos ou mais de 10 anos de menopausa.

Como isso cai nas provas

A diferenciação entre o papel da Terapia Hormonal e dos Antirreabsortivos na massa óssea costuma ser cobrada em três cenários:

• –Terapia Hormonal na Janela de Oportunidade vs. Terapia Hormonal Tardia: o discriminador é a idade < 60 anos ou < 10 anos de menopausa para indicação primária de sintomas vasomotores (com benefício ósseo secundário). Passou desse tempo, os riscos superam os benefícios.
• –Osteoporose estabelecida / fratura prévia: o tratamento de escolha são os antirreabsortivos (bisfosfonatos), não a TH.
• –Meta de vitamina D: o discriminador para populações de risco (idosos, osteoporose) é manter entre 30 e 60 ng/mL, evitando níveis > 100 ng/mL pelo risco de intoxicação/hipercalcemia.