O que decide a resposta

A aplicação dos Critérios de Light comprova que o líquido é um exsudato:

• –Relação Proteína Pleural / Sérica: 4,1 / 6,8 = 0,60 (limiar: > 0,5)
• –Relação LDH Pleural / Sérico: 180 / 200 = 0,90 (limiar: > 0,6)
• –LDH Pleural: 180 U/L, valor superior a 150 U/L (limiar: > 2/3 do limite superior sérico de 225 = 150).

Com exsudato confirmado, ADA normal (12 UI/L, limiar < 40 UI/L), glicose normal (84 mg/dL) e culturas e citologia negativas em derrame unilateral com dispneia subaguda, a suspeita recai sobre tromboembolismo pulmonar (TEP) ou doença vascular/parenquimatosa subjacente. A angiotomografia pulmonar é o exame de escolha.

Raciocínio clínico

O primeiro passo em qualquer derrame pleural é definir se estamos diante de um transudato ou exsudato. Como todos os critérios de Light foram positivos, o derrame é inflamatório/exsudativo, o que imediatamente afasta causas sistêmicas puras (como cirrose e insuficiência cardíaca congestiva).

Dentre as causas de exsudato:

• –A tuberculose pleural é improvável pelo ADA baixo (12 UI/L; o corte usual é ≥ 40 UI/L).
• –O derrame parapneumônico/empiema é improvável pela ausência de leucocitose descrita, culturas negativas e glicose normal (> 60 mg/dL).
• –O derrame reumatoide caracteristicamente cursa com glicose muito consumida (geralmente < 30 mg/dL), enquanto nosso paciente tem glicose de 84 mg/dL.

O tromboembolismo pulmonar é causa frequentemente subdiagnosticada de derrame pleural exsudativo unilateral incaracterístico. A investigação prossegue com angiotomografia de artérias pulmonares, que avalia tanto a vasculatura para TEP quanto o parênquima pulmonar e a arquitetura pleural.

Por que acontece

No TEP, a obstrução vascular e a isquemia/infarto pulmonar periférico provocam liberação de mediadores inflamatórios locais e aumento da permeabilidade capilar na pleura visceral e parietal.

Esse aumento de permeabilidade permite a passagem de proteínas e macromoléculas para o espaço pleural, gerando um exsudato com celularidade variável, glicose preservada e culturas estéreis.

Conduta

O método diagnóstico padrão-ouro para confirmação de TEP é a angiotomografia de tórax com protocolo para artérias pulmonares, conforme a diretriz da European Society of Cardiology (ESC 2019 / SBC 2024).

Não se deve solicitar marcadores de transudato (como BNP ou investigação isolada de hipertensão portal) quando o líquido já se provou exsudativo, nem repetir a toracocentese imediatamente sem antes realizar estudo de imagem tomográfico do tórax.

Como isso cai nas provas

O tema aparece frequentemente na forma de raciocínio em etapas: calcular Light e depois investigar o diferencial do exsudato. Principais pontos de confusão:

• –Insuficiência Cardíaca e Cirrose Hepática: causam transudato (todas as relações de Light negativas). O discriminador é a relação proteína pleural/sérica ≤ 0,5 e LDH pleural/sérico ≤ 0,6.
• –Artrite Reumatoide: causa exsudato, mas tem como discriminador a glicose pleural marcadamente baixa (< 30 mg/dL) e títulos elevados de fator reumatoide no líquido.
• –Tuberculose Pleural: causa exsudato linfocítico com o discriminador clássico do ADA ≥ 40 UI/L.