O que decide a resposta

"Endoscopia digestiva alta" em paciente com "RNI recente de 2,2". A EDA puramente diagnóstica (mesmo com biópsias de mucosa) é classificada como um procedimento de baixo risco hemorrágico, o que permite a manutenção da varfarina quando o RNI estiver dentro da faixa terapêutica (2,0 a 3,0).

A asserção II é falsa porque qualquer anticoagulante aumenta intrinsecamente o risco hemorrágico basal; sua manutenção decorre do baixo risco do procedimento, e não da ausência de risco da droga.

Raciocínio clínico

Na avaliação pré-operatória e pré-procedimento, o manejo dos anticoagulantes é guiado pelo equilíbrio entre o risco tromboembólico do paciente e o risco hemorrágico da intervenção.

Nosso paciente apresenta fibrilação atrial e necessita de uma endoscopia digestiva alta diagnóstica para investigar disfagia e perda ponderal. Procedimentos endoscópicos puramente diagnósticos (incluindo a realização de biópsias de rotina) têm taxa de sangramento inferior a 1%. Por isso, a conduta preconizada é manter a varfarina, dispensando suspensão e terapia de ponte. Portanto, a asserção I é verdadeira.

Já a asserção II é falsa: a varfarina em faixa terapêutica (RNI 2,0 a 3,0) altera a hemostasia e sabidamente eleva o risco hemorrágico em relação a indivíduos não anticoagulados. A medicação é mantida apenas porque o sangramento esperado na EDA diagnóstica é clinicamente insignificante frente ao risco de um evento tromboembólico.

Por que acontece

A varfarina atua como antagonista da vitamina K, bloqueando a ativação dos fatores II, VII, IX e X da coagulação. Ao manter o RNI na faixa de 2,0 a 3,0, a formação da rede de fibrina é lentificada; esse estado hipocoagulável reduz trombos intravasculares, mas inevitavelmente amplia a propensão ao sangramento tecidual.

Conduta

Conforme as diretrizes da ASGE 2022 (American Society for Gastrointestinal Endoscopy) e a Diretriz de Avaliação Perioperatória da SBC 2020:

• –Procedimento de baixo risco hemorrágico (EDA diagnóstica com/sem biópsia mucosa, colonoscopia diagnóstica): manter a varfarina, checando se o RNI está na faixa terapêutica (alvo ≤ 3,0).
• –Procedimento de alto risco hemorrágico (polipectomia, mucosectomia, papilotomia/CPRE, ecoendoscopia com punção): suspender a varfarina 5 dias antes, com RNI alvo pré-procedimento < 1,5, avaliando terapia de ponte conforme o risco tromboembólico (CHA₂DS₂-VASc).

O que NÃO fazer: suspender a varfarina ou indicar terapia de ponte com heparina para exames endoscópicos puramente diagnósticos.

Como isso cai nas provas

Este assunto costuma ser cobrado dentro de manejo de medicações no pré-operatório, exigindo estratificação do risco hemorrágico do procedimento. As principais confusões são:

• –EDA diagnóstica vs. EDA terapêutica (polipectomia/mucosectomia): na EDA diagnóstica o risco é baixo (mantém varfarina); na EDA com polipectomia o risco é alto (suspende varfarina 5 dias antes).
• –Anticoagulante oral direto (DOAC) vs. Varfarina: para procedimentos de alto risco, a varfarina exige 5 dias de suspensão (pela meia-vida longa dos fatores), enquanto os DOACs (apixabana, rivaroxabana, dabigatrana) costumam ser suspensos 48 horas antes (com função renal normal).