O que decide a resposta

"Sem alteração do segmento ST" associado a "Após 3 horas de observação, [...] os biomarcadores cardíacos séricos estão elevados".

A ausência de supradesnivelamento de ST afasta o IAM com supra, enquanto a curva positiva de troponina/biomarcadores comprova necrose miocárdica, o que fecha com precisão o diagnóstico de infarto agudo do miocárdio sem elevação do segmento ST (IAMSSST).

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta uma síndrome coronariana aguda (SCA) clássica: dor retroesternal opressiva típica, em repouso, acompanhada de descarga adrenérgica (sudorese, palidez).

Na chegada, o ECG não mostra corrente de lesão transmural (sem supra de ST) e os biomarcadores estão normais porque foram coletados com apenas 30 minutos de dor — tempo insuficiente para a detecção sérica da necrose na maioria dos testes.

O diferencial entre as síndromes coronarianas se estabelece na reavaliação seriada:

• –IAM com supra de ST: descartado pela ausência de supradesnivelamento persistente no ECG.
• –Angina instável: cursa com ECG normal ou com alterações isquêmicas, mas os biomarcadores de necrose miocárdica permanecem obrigatoriamente normais nas dosagens seriadas.
• –IAM sem supra de ST: apresenta o mesmo quadro clínico e eletrocardiográfico da angina instável, porém com elevação dos biomarcadores cardíacos (troponina acima do percentil 99 com padrão de curva).

Por que acontece

A fisiopatologia decorre da ruptura ou erosão de uma placa aterosclerótica com formação de trombo não oclusivo (ou microembolização distal).

A isquemia miocárdica resultante é grave e prolongada o bastante para causar necrose celular na camada subendocárdica (liberando troponina no sangue), mas sem gerar a corrente de lesão transmural que produz a elevação do segmento ST no ECG de superfície.

Conduta

Pela Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC 2021) e da ESC 2023 para SCA sem supra de ST:

• –Dupla antiagregação plaquetária: AAS (dose de ataque de 150 a 300 mg) associado a um inibidor do receptor P2Y12 (preferencialmente ticagrelor 180 mg ou clopidogrel 300-600 mg).
• –Anticoagulação parenteral: enoxaparina 1 mg/kg subcutânea a cada 12 horas ou heparina não fracionada.
• –Terapia anti-isquêmica e estabilizadora: nitrato sublingual se persistência de dor (sem hipotensão ou uso recente de inibidores de fosfodiesterase-5), betabloqueador oral precoce (na ausência de insuficiência cardíaca ou bradiarritmias) e estatina de alta intensidade (atorvastatina 80 mg).
• –Estratificação invasiva: coronariografia orientada por escores de risco (como TIMI ou GRACE).

O que NÃO fazer: fibrinólise/trombólise química. O uso de trombolíticos é formalmente contraindicado no IAM sem supra de ST, pois aumenta a mortalidade por sangramento sem benefício clínico.

Como isso cai nas provas

O diagnóstico diferencial das dores torácicas costuma ser testado confrontando o IAMSSST com situações clínicas vizinhas:

• –Angina instável: o discriminador absoluto é o marcador de necrose miocárdica. Troponina negativa na curva seriada = Angina Instável; troponina positiva = IAMSSST.
• –IAM com supra de ST: o discriminador é o ECG de 12 derivações, que no IAMCSST apresenta elevação do ponto J ≥ 1 mm em duas derivações contíguas (com limiares específicos para V2-V3).
• –Angina estável: o discriminador é a relação com esforço e tempo de duração. Ocorre sob estresse físico/emocional, alivia em < 10 a 20 minutos com repouso ou nitrato e não tem sintomas agudos em repouso nem curva de necrose.