O que decide a resposta

A assertiva IV erra a semiologia vascular ao afirmar que na IAo crônica grave "o pulso arterial é descrito como parvus et tardus". O pulso de baixa amplitude e ascensão lenta (parvus et tardus) é a marca clássica da estenose aórtica.

Na insuficiência aórtica crônica, o aumento do volume sistólico ejetado associado à queda rápida da pressão diastólica gera um pulso amplo e hiperdinâmico, conhecido como pulso célere, em martelo-d'água ou de Corrigan. Com a assertiva IV incorreta e as assertivas I, II e III corretas, a única alternativa possível é a D.

Raciocínio clínico

Analisando as quatro assertivas:

• –Assertiva I (Verdadeira): As principais causas que acometem primordialmente os folhetos valvares incluem a valva aórtica bicúspide, perfuração/destruição por endocardite infecciosa, sequela cicatricial de febre reumática, além de acometimentos inflamatórios como na espondilite anquilosante e sífilis (que, embora causem dilatação de raiz, também provocam espessamento e retração das cúspides).

• –Assertiva II (Verdadeira): A dilatação ou perda de sustentação da raiz da aorta impede a coaptação central dos folhetos. São causas clássicas de IAo por dilatação anuloaórtica: dissecção de aorta tipo A, síndrome de Marfan, necrose cística da média, aortites e dilatação hipertensiva/aterosclerótica.

• –Assertiva III (Verdadeira): Na IAo aguda grave (como na endocardite destrutiva ou dissecção aórtica), o ventrículo esquerdo (VE) não teve tempo hábil para dilatar e acomodar o volume regurgitante. Como o VE é pouco complacente, a pressão diastólica final do VE sobe abruptamente, transmitindo-se retrogradamente para o átrio esquerdo e capilar pulmonar, culminando rapidamente em edema agudo de pulmão e choque cardiogênico.

• –Assertiva IV (Falsa): O ictus cordis na IAo crônica grave é de fato difuso, hiperdinâmico e desviado para baixo e para a esquerda (devido à sobrecarga volumétrica excêntrica), mas o pulso arterial é célere e amplo, nunca parvus et tardus.

Por que acontece

Na IAo crônica, o grande volume regurgitante retorna ao VE na diástole e é ejetado novamente na sístole seguinte. Isso eleva a pressão arterial sistólica (pelo alto volume ejetado) e reduz drasticamente a pressão arterial diastólica (pelo refluxo para o VE e vasodilatação periférica reflexa), aumentando a pressão de pulso e gerando o pulso em martelo-d'água.

Já o pulso parvus et tardus ocorre na estenose aórtica porque o orifício valvar calcificado e estreitado impõe uma barreira mecânica fixa à ejeção, reduzindo o pico de fluxo e retardando o tempo até o pico de pulso.

Conduta

Conforme a Diretriz de Valvopatias da SBC 2020 e AHA/ACC 2020:

• –IAo Aguda Grave: É uma emergência cirúrgica com indicação de troca valvar aórtica de urgência. No pré-operatório imediato, pode-se usar vasodilatadores venosos (como nitroprussiato de sódio) e inotrópicos (dobutamina) se houver choque. É contraindicado o uso de balão intra-aórtico (pois a insuflação diastólica agrava o refluxo) e de betabloqueadores (porque o bloqueio da taquicardia compensatória prolonga o tempo de diástole e piora o refluxo).

• –IAo Crônica Grave: Indicada cirurgia (plastia ou troca valvar) se houver sintomas ou, em assintomáticos, se houver disfunção ventricular (fração de ejeção de VE ≤ 50%) ou dilatação importante do VE (diâmetro sistólico final de VE > 50 mm ou > 25 mm/m²).

Como isso cai nas provas

O tema de valvopatias aórticas frequentemente exige a diferenciação de achados semiológicos e hemodinâmicos. Principais confusões conceituais:

• –Insuficiência Aórtica vs Estenose Aórtica (Pulsos): O pulso da IAo é hipercinético (célere, martelo-d'água, Corrigan, bisferiens), com pressão de pulso divergente. O pulso da EAo é hipocinético (parvus et tardus), com pressão de pulso convergente.
• –IAo Crônica vs IAo Aguda (Apresentação clínica): A IAo crônica cursa com VE dilatado, ictus desviado e múltiplos sinais periféricos hiperdinâmicos (sinal de Quincke, Musset, Traube, Duroziez). A IAo aguda cursa com VE de dimensões normais, ausência de sinais periféricos hiperdinâmicos, fechamento precoce da valva mitral e rápida evolução para edema agudo de pulmão.