O que decide a resposta

"Episódio súbito de broncoespasmo e hipotensão, após ingestão de amendoim." A presença de dois sistemas acometidos (respiratório e cardiovascular) de início agudo após contato com provável alérgeno fecha os critérios diagnósticos de anafilaxia, independentemente da ausência de placas urticariformes ou angioedema.

Raciocínio clínico

A definição clínica de anafilaxia pela Organização Mundial de Alergia (WAO 2020) contempla cenários específicos:

• –O clássico: envolvimento de pele/mucosa associado a comprometimento respiratório ou cardiovascular.
• –O cenário do nosso paciente: início agudo de comprometimento respiratório (broncoespasmo) e/ou disfunção orgânica/hipotensão após exposição a um provável alérgeno, mesmo sem manifestações cutâneas.

Portanto, a asserção I é falsa (o diagnóstico é altamente provável e definitivo) e a asserção II é falsa (a ausência de lesão de pele/mucosa acontece em 10 a 20% dos casos e não descarta o quadro).

O diferencial incluiria broncoespasmo induzido por aspiração de corpo estranho (amendoim) ou crise asmática pura; contudo, a hipotensão associada e a relação temporal com o alimento colocam a anafilaxia mediada por IgE no topo absoluto.

Por que acontece

A degranulação maciça de mastócitos e basófilos libera histamina, leucotrienos e triptase diretamente na circulação sistêmica, provocando vasodilatação profunda com extravasamento capilar (hipotensão) e constrição do músculo liso bronquial (broncoespasmo). Em até 10-20% dos casos mais graves e fulminantes, o colapso hemodinâmico e o choque ocorrem tão rápido que as lesões cutâneas não chegam a se manifestar visivelmente.

Conduta

A conduta imediata mandatória é a adrenalina (epinefrina) intramuscular na face anterolateral da coxa, na dose de 0,01 mg/kg (solução 1:1.000 / 1 mg/mL), com dose máxima de 0,3 mg em crianças (ou 0,5 mg em adolescentes/adultos), podendo ser repetida a cada 5 a 15 minutos se não houver resposta (WAO 2020 / Sociedade Brasileira de Pediatria).

Não retardar a adrenalina para fazer anti-histamínicos ou corticoides: esses fármacos não revertem broncoespasmo grave nem choque, servindo apenas como adjuvantes de segunda linha. Não colocar o paciente em pé ou sentado abruptamente (risco de colapso de retorno venoso / síndrome da veia cava vazia).

Como isso cai nas provas

Anafilaxia cai habitualmente de três formas: critérios diagnósticos com pegadinha sobre a ausência de pele, conduta de primeira linha (droga, via e local de aplicação) ou diferenciais alérgicos. Confusões frequentes:

• –Crise de asma pura: cursa com broncoespasmo, mas não causa hipotensão sistêmica súbita nem tem relação imediata pós-ingestão alimentar sem pródromos.
• –Choque séptico: causa hipotensão, mas tem instalação mais insidiosa e sinais infecciosos (febre, foco infeccioso), sem o padrão agudo de minutos após exposição a alérgeno alimentar.