O que decide a resposta

"Sintomas começaram há 20 minutos e ele não aguenta mais a dor, não há posição que melhore, está agitado pedindo por ajuda", com dor lombar e em flanco direito, vômitos e paciente afebril. O quadro clínico é a descrição clássica de uma cólica nefrética aguda (litíase ureteral), na qual o exame padrão-ouro é a tomografia computadorizada sem contraste, tornando correta apenas a assertiva II.

Raciocínio clínico

O paciente apresenta dor de início súbito, intensidade excruciante, em cólica, associada a sintomas autonômicos (vômitos e diaforese) e inquietação motora. Diferente do abdome agudo inflamatório (no qual o paciente prefere ficar imóvel para não irritar o peritônio), na cólica renal o paciente não encontra posição de alívio.

Analisando as assertivas:

• –Assertiva I (Incorreta): a primeira linha para analgesia na cólica nefrética aguda são os anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), isolados ou associados a analgésicos comuns/opioides. Antiespasmódicos (como a escopolamina) isolados não são a primeira escolha devido à eficácia analgésica inferior.
• –Assertiva II (Correta): a tomografia computadorizada sem contraste de abdome e pelve é o exame de escolha (padrão-ouro), pois apresenta sensibilidade e especificidade superiores a 95%, visualizando cálculos em qualquer topografia ureteral (inclusive ureter médio, ponto cego habitual da ultrassonografia pelo interposição de gases intestinais).
• –Assertiva III (Incorreta): o paciente está afebril e sem sinais de infecção sistêmica; litíase ureteral isolada e não complicada não tem indicação de antibioticoterapia.
• –Assertiva IV (Incorreta): embora apendicite possa gerar dor à direita, a instalação hiperaguda (20 minutos) e a agitação psicomotora sem peritonite apontam claramente para litíase urinária, não havendo indicação de laparoscopia imediata.

Por que acontece

A impactação do cálculo na luz ureteral gera obstrução ao fluxo de urina, levando a hiperpressão retrógrada e distensão da cápsula renal e da musculatura lisa ureteral. Isso estimula a liberação local de prostaglandinas, promovendo vasodilatação renal, aumento da filtração glomerular e espasmo muscular, retroalimentando o pico pressórico e a dor intensa.

Conduta

Conforme as diretrizes da American Urological Association (AUA) e European Association of Urology (EAU):

• –Analgesia imediata: AINE venoso ou intramuscular (ex.: cetoprofeno 100 mg IV ou diclofenaco 75 mg IM) como primeira escolha, associado a dipirona (1-2 g IV). Opioides (morfina 2-5 mg IV ou tramadol 100 mg IV) são opções de resgate se a dor for refratária.
• –Exame diagnóstico: TC de abdome e pelve sem contraste em baixas doses.
• –O que NÃO fazer: Não prescrever antibioticoterapia empírica para cólica renal não complicada (afebril e sem urosepse) e não indicar hidratação venosa vigorosa ("hiper-hidratação"), pois ela aumenta a pressão intrapélvica e piora a dor.

Como isso cai nas provas

Litíase urinária costuma ser cobrada no cenário de emergência (analgesia e exame de escolha) ou de complicações (cálculo obstrutivo infectado).

• –Infecções Urológicas Cirúrgicas (cálculo obstrutivo + febre/sepse): o discriminador é a presença de febre ou sinais de sepse, cuja conduta imediata deixa de ser apenas analgesia e exige descompressão urinária de urgência (duplo J ou nefrostomia percutânea) + antibioticoterapia venosa.
• –Apendicite aguda: o discriminador é a evolução temporal e padrão de dor — apendicite tem instalação insidiosa ao longo de horas (12-24 h), dor com peritonite (paciente imóvel no leito) e Blumberg positivo, enquanto o cálculo tem dor súbita em minutos e paciente inquieto.