Paciente masculino, 32 anos, dá entrada no pronto socorro vítima de ferimento por arma de fogo na face inferior da coxa esquerda. Não apresenta orifício de saída. Equipe do atendimento pré-hospitalar relata que na cena havia sangramento em grande quantidade pelo orifício do projétil que cessou após colocação de torniquete e realização de curativo compressivo. Foi intubado orotraqueal no local devido ao rebaixamento do nível de consciência. Na admissão encontra-se taquicárdico e hipotenso e com 15 minutos de uso do torniquete. Em relação a este caso clínico assinale a conduta mais adequada.
O paciente apresenta sinal duro de trauma vascular com choque hemorrágico, necessitando de controle cirúrgico de emergência e ativação de protocolo de transfusão maciça balanceada.
A reposição volêmica vigorosa com cristaloides provoca coagulopatia dilucional e piora o desfecho; além disso, o torniquete não deve ser retirado antes da dissecção e controle proximal dos vasos no centro cirúrgico.
O torniquete nunca deve ser solto na sala de emergência em vigência de choque, e o tempo de 15 minutos de isquemia está muito aquém do limite de viabilidade tecidual (6 horas), não havendo indicação de amputação primária.
A síndrome de isquemia-reperfusão libera potássio, mioglobina e lactato das células musculares lesionadas, cursando classicamente com hipercalemia (e não hipernatremia), acidose e risco de arritmias ventriculares.
Paciente hemodinamicamente instável não pode ser levado para exames demorados na tomografia computadorizada; o foco exclusivo deve ser a hemostasia no centro cirúrgico.
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Comentário
Cirurgia › Trauma de Membros e Extremidades › Trauma Vascular Periférico
O que decide a resposta
"Ferimento por arma de fogo na face inferior da coxa", "sangramento em grande quantidade (...) que cessou após colocação de torniquete" e "encontra-se taquicárdico e hipotenso".
A presença de sangramento arterial volumoso controlado por torniquete em paciente que chega em choque hemorrágico caracteriza sinal duro de lesão vascular em paciente instável. A única conduta que salva a vida é o transporte imediato ao centro cirúrgico associado à ressuscitação hemostática (protocolo de transfusão maciça).
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta um ferimento penetrante de extremidade com história clara de hemorragia exsanguinante externa, mantido com torniquete há apenas 15 minutos e em choque (taquicárdico e hipotenso).
A abordagem do trauma vascular de extremidades depende da estabilidade do paciente e da presença de sinais duros versus sinais brandos:
- –Sinais duros: sangramento ativo pulsátil/em jato, hematoma expansivo ou pulsátil, frêmito ou sopro local, ausência de pulsos distais e sinais de isquemia aguda da extremidade (dor, palidez, parestesia, poiquilotermia, paralisia).
- –Sinais brandos: história de sangramento moderado já cessado, hematoma pequeno e estável, pulsos distais diminuídos, déficit neurológico anatômico adjacente.
Com sinal duro e instabilidade hemodinâmica, não há espaço para exames complementares (como angiotomografia ou arteriografia). O tempo de isquemia é de apenas 15 minutos (a viabilidade muscular tolera até 6 horas de isquemia morna), portanto a tentativa de salvamento do membro com revascularização (ou shunt vascular temporário na cirurgia de controle de danos) é mandatória antes de cogitar amputação.
Por que acontece
A transecção de grandes vasos femorais ou poplíteos provoca perda volêmica maciça rápida. A soltura intempestiva do torniquete fora do ambiente cirúrgico remove o único mecanismo mecânico de hemostasia, restabelecendo a exsanguinação e acelerando a tríade letal: acidose metabólica, hipotermia e coagulopatia.
Conduta
Diretrizes do ATLS 11ª edição (2025) e consensos de trauma vascular:
- –Prioridade no xABCDE: manutenção do torniquete até a obtenção de controle vascular proximal direto no centro cirúrgico sob anestesia.
- –Encaminhamento imediato ao bloco cirúrgico para exploração vascular (reparo primário, enxerto venoso reverso ou confecção de shunt vascular temporário em cirurgia de controle de danos).
- –Ativação do protocolo de transfusão maciça na proporção balanceada de 1:1:1 (concentrado de hemácias, plasma fresco congelado e plaquetas) ou sangue total, associado a ácido tranexâmico (1 g IV em bolus nas primeiras 3 horas do trauma).
- –O que NÃO fazer: infusão vigorosa de cristaloides (agrava a coagulopatia dilucional e desaloja coágulos) e remoção do torniquete na sala de emergência.
Como isso cai nas provas
- –Paciente estável com sinal brando: a resposta é avaliação diagnóstica com Índice Tornozelo-Braquial (ITB) no leito; se ITB ≤ 0,9, prossegue-se com angio-TC ou arteriografia.
- –Paciente instável OU com sinal duro: a resposta é centro cirúrgico imediato, sem perder tempo com exames de imagem no setor de radiologia.
- –Síndrome Compartimental de Extremidades (Assuntos Vizinhos): surge com frequência após a reperfusão do membro isquêmico e se manifesta precocemente por dor desproporcional ao estiramento passivo, exigindo fasciotomia descompressiva ampla.
Para memorizar
- –Sinal duro de lesão vascular + instabilidade = centro cirúrgico imediato
- –Jamais soltar o torniquete na sala de emergência antes do controle proximal sob visão direta
- –Ressuscitação volêmica moderna: hemoderivados balanceados (1:1:1) ou sangue total; evitar excesso de cristaloides
- –Limite clássico de isquemia morna de extremidade para viabilidade tecidual: até 6 horas
- –Estável com sinal brando = ITB; se ITB ≤ 0,9 → Angio-TC
O gabarito é o da folha oficial da banca. O comentário foi revisado contra a ATLS 11ª edição (2025) em 20/09/2026.
Acertou.A resposta é a A.
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