O que decide a resposta

"Ao exame físico encontra-se taquicárdico, normotenso e hipocorado (++/IV)" e "hemorróida interna grau II e o toque retal tem presença de fezes e sangue vivo". A presença de instabilidade inicial impõe que estabilização hemodinâmica seja a prioridade absoluta (assertiva II verdadeira), enquanto o achado de hemorroida em um paciente de 57 anos com sangramento volumoso nunca autoriza descartar neoplasia ou dispensar a colonoscopia durante a internação (assertiva IV verdadeira).

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta hemorragia digestiva baixa (HDB) com repercussão sistêmica — a taquicardia em repouso associada à palidez mucocutânea (++ / IV) traduz perda volêmica estimada entre 15% e 30% da volemia. Por isso, a prioridade número um é reanimação e suporte hemodinâmico, antes de qualquer exame invasivo.

A presença de hemorroida interna grau II é um achado extremamente prevalente e frequente fator de confusão. Em pacientes acima de 45-50 anos ou com sinais de alarme (emagrecimento, anorexia, anemia, sangramento moderado a grave), o achado orificial não fecha diagnóstico: até 10% desses pacientes têm lesão sincrônica mais alta, como pólipos avançados, neoplasia colorretal ou doença diverticular.

O exame abdominal normal jamais exclui neoplasia do cólon, já que a maioria dos tumores colorretais não produz massas palpáveis ou visceromegalias na fase inicial ou intermediária. Portanto, a investigação endoscópica com colonoscopia após preparo e estabilização é mandatória.

Por que acontece

A taquicardia decorre da resposta simpática reflexa à hipovolemia para manter o débito cardíaco. Já a presença de sangue vivo misturado às fezes (enterorragia/hematoquezia) reflete trânsito intestinal acelerado pelo sangue intraluminal (que atua como catártico) a partir de fontes colônicas ou de delgado.

Conduta

Conforme as diretrizes do American College of Gastroenterology (ACG 2023) e da ASGE:

1. Dois acessos venosos periféricos calibrosos (14G ou 16G) e ressuscitação volêmica com cristaloides isotônicos guiada por metas (PA, FC, débito urinário).

2. Coleta de exames laboratoriais (hemograma, coagulograma, função renal, tipagem sanguínea com prova cruzada).

3. Transfusão de hemácias se hemoglobina < 7 g/dL (ou < 8 g/dL se comorbidade cardiovascular prévia).

4. Colonoscopia após preparo retrógrado adequado com solução de polietilenoglicol (PEG), idealmente nas primeiras 24 horas após a estabilização clínica.

O que NÃO fazer: liberar o paciente atribuindo o quadro unicamente à doença hemorroidária ou realizar colonoscopia em paciente instável hemodinamicamente sem prévia ressuscitação.

Como isso cai nas provas

O tema de hemorragia digestiva baixa costuma contrapor a causa anatômica mais comum com as causas orificiais e neoplásicas. As principais confusões são:

• –Doença hemorroidária vs. Sangramento colônico proximal: o discriminador é a idade ≥ 45-50 anos ou sinais sistêmicos/alarme, que tornam obrigatória a investigação completa por colonoscopia, mesmo diante de hemorroidas visíveis.
• –Sangramento diverticular vs. Angiodisplasia: o sangramento diverticular é tipicamente abrupto, indolor e volumoso em cólon esquerdo; a angiodisplasia é mais comum em idosos > 65 anos, de repetição, com anemia ferropriva crônica e localizada no ceco/cólon direito.
• –HDB maciça vs. Hemorragia Digestiva Alta (HDA): em até 10-15% das enterorragias graves com instabilidade, a fonte é alta; o discriminador na dúvida é a passagem de sonda nasogástrica ou a realização de EDA precoce.