O que decide a resposta

"Dor abdominal, em todo andar superior, com cerca de 12 horas de evolução com inicio relacionado a alimentação excessiva" associada a "Amilase: 820 U/L (VR: Até 125 U/L)". A conta fecha o diagnóstico de pancreatite aguda sem necessidade de imagem: amilase de 820 U/L contra o limiar de ≥ 375 U/L (3× o limite superior da normalidade de 125 U/L). O pilar imediato de tratamento é a ressuscitação volêmica precoce com controle hidroeletrolítico e repouso digestivo inicial.

Raciocínio clínico

Nossa paciente preenche 2 dos 3 critérios de Atlanta para pancreatite aguda: dor típica em andar superior e elevação de enzima pancreática ≥ 3× o limite superior. O padrão de colestase associado (BT 2,2 mg/dl com direta 1,5 mg/dl, FA 220 U/L e GGT 550 U/L) aponta para etiologia biliar por microlitíase ou coledocolitíase prévia.

O que mais poderia ser? Colecistite aguda cursa com dor em hipocôndrio direito e sinal de Murphy positivo, mas não eleva amilase a três vezes o normal. Colangite aguda clássica exige a tríade de Charcot com febre e calafrios (aqui a paciente está afebril). Trombose mesentérica gera dor desproporcional ao exame em pacientes com vasculopatia ou arritmias, não associada primariamente a padrão enzimático pancreático franco pós-prandial.

Com o diagnóstico estabelecido nas primeiras 12 horas, o manejo inicial independe de cirurgia de urgência ou antibiótico, focando no suporte hemodinâmico e hidratação guiada por metas.

Por que acontece

A obstrução transitória da ampola de Vater por cálculo biliar promove refluxo de bile e hipertensão ductal, culminando na ativação prematura do tripsinogênio em tripsina dentro dos ácinos pancreáticos. Ocorre autodigestão do parênquima, liberação maciça de citocinas inflamatórias, aumento da permeabilidade capilar e sequestro de líquido para o terceiro espaço — justificando a taquicardia, a desidratação e a elevação da creatinina.

Conduta

Segundo a diretriz do Colégio Americano de Gastroenterologia (ACG 2024) e as diretrizes da IAP/APA:

• –Hidratação venosa vigorosa com Ringer Lactato (geralmente 200 a 500 mL/h ou 20 mL/kg em bólus inicial se desidratada), monitorando débito urinário ≥ 0,5 mL/kg/h e queda do hematócrito/ureia.
• –Analgesia escalonada com opioides ou dipirona venosa.
• –Realimentação oral precoce por via oral com dieta líquida/branda hipolipídica assim que a dor e os vômitos cederem e o íleo paralítico resolver.
• –Não prescrever antibioticoterapia profilática: leucocitose inicial faz parte da síndrome de resposta inflamatória sistêmica (SIRS) estéril e não indica infecção.
• –Não solicitar TC de abdome na admissão: a tomografia não altera a conduta nas primeiras 48 a 72 horas e subestima a necrose pancreática se realizada precocemente.

Como isso cai nas provas

Pancreatite aguda é cobrada pelo tripé diagnóstico de Atlanta, pela estratificação de gravidade e pelas armadilhas de conduta imediata:

• –Colecistite Aguda: apresenta dor em hipocôndrio direito e febre/Murphy, mas o discriminador é a amilase/lipase normais ou discretamente elevadas (< 3× o valor de referência), enquanto na pancreatite a elevação é ≥ 3×.
• –Colangite Aguda: compartilha a icterícia e as enzimas canaliculares elevadas, mas o discriminador é a febre com calafrios (tríade de Charcot) ou choque/confusão (pêntade de Reynolds), exigindo descompressão biliar de emergência por CPRE.
• –Pseudocisto Pancreático: complicação tardia que exige no mínimo 4 semanas de evolução de coleção fluida peripancreática encapsulada; nunca deve ser cogitada em quadro de 12 horas.