O que decide a resposta

"Lesão elevada de aspecto vegetante, envolvendo 50% da circunferência, há 25 cm da arcada dentária superior." A distância de 25 cm localiza o tumor no terço médio do esôfago, sítio clássico do carcinoma espinocelular (CEC), associado a tabagismo e etilismo, enquanto o adenocarcinoma predomina no terço distal associado ao refluxo.

Julgando as assertivas com esses conceitos anatômicos e etiológicos, a sequência correta é F – V – F – F – V.

Raciocínio clínico

A análise de cada item esclarece o caso:

• –Item 1 (Falso): Lesões a 25 cm da arcada dentária superior (ADS) estão no terço médio esofágico (24 a 32 cm). O tipo histológico predominante nesta topografia é o carcinoma epidermoide (CEC), e não o adenocarcinoma.
• –Item 2 (Verdadeiro): O estadiamento locorregional padrão é feito com ecoendoscopia (ultrassom endoscópico) para avaliar a profundidade de invasão na parede (T) e linfonodos periesofágicos (N), enquanto a TC de tórax e abdome (frequentemente associada ao PET-CT) avalia metástases à distância (M).
• –Item 3 (Falso): Tabagismo e etilismo têm efeito sinérgico clássico para o desenvolvimento de CEC. O adenocarcinoma tem como principais fatores de risco a doença do refluxo gastroesofágico (DRGE), a obesidade e o esôfago de Barrett.
• –Item 4 (Falso): Lesão vegetante que ocupa metade da luz não é uma neoplasia precoce restrita à mucosa. O tratamento padrão para tumores invasivos locoavançados envolve terapia multimodal (quimioterapia e radioterapia neoadjuvantes, como no protocolo CROSS) seguida de esofagectomia, e não ablação superficial.
• –Item 5 (Verdadeiro): A parede do esôfago tem grande capacidade de distensão elástica; por isso, a disfagia é um sintoma tardio, que clinicamente se manifesta apenas quando cerca de 50% a 60% do diâmetro luminal já se encontra comprometido pelo tumor.

Por que acontece

O esôfago normal não possui camada serosa, o que facilita a invasão tumoral precoce para estruturas adjacentes e a disseminação linfática.

Ao mesmo tempo, sua musculatura longitudinal e circular permite acomodação do bolo alimentar até que o tumor infiltre mais de metade da circunferência da luz, justificando a perda ponderal e a disfagia de início insidioso apenas nas fases avançadas.

Conduta

O estadiamento inicial exige TC de tórax, abdome e pelve + ecoendoscopia (para estadiamento T e N) e PET-CT (conforme diretrizes do NCCN 2024).

Para tumores de terço médio localmente avançados (cT2-4 ou N+), a conduta padrão é a quimiorradioterapia neoadjuvante (esquema CROSS: carboplatina + paclitaxel associados a 41,4 Gy de radioterapia) seguida de esofagectomia transtorácica com linfadenectomia a dois campos.

Ablação por radiofrequência ou ressecção endoscópica mucosal (EMR/ESD) não devem ser realizadas em lesões vegetantes ou com invasão submucosa/muscular, pois têm taxa proibitiva de recorrência e falham no controle linfonodal.

Como isso cai nas provas

O câncer de esôfago costuma ser cobrado comparando os dois subtipos histológicos ou exigindo a anatomia endoscópica:

• –Carcinoma Espinocelular (CEC) vs. Adenocarcinoma: O discriminador é a localização e a etiologia. O CEC ocupa os terços médio e superior, ligado a álcool e tabaco; o adenocarcinoma ocupa o terço inferior/transição esofagogástrica, associado a DRGE, obesidade e esôfago de Barrett.
• –Neoplasia de Esôfago vs. Câncer Gástrico da Cárdia: A classificação de Siewert é o discriminador anatômico para tumores da junção esofagogástrica (tipo I esofágico distal, tipo II cárdia verdadeiro, tipo III subcardial).