O que decide a resposta

"Dor abdominal há 5 dias, inicio em mesogástrio e posterior irradiação para fossa ilíaca direita", associada a "abdome tenso e doloroso á palpação difusamente, com descompressão brusca dolorosa nos dois flancos" e sinais de resposta inflamatória/instabilidade (FC: 128 bpm, PA: 100x70 mmHg).

O quadro fecha apendicite aguda perfurada com peritonite difusa e sepse de foco abdominal. Diante de peritonite difusa com repercussão sistêmica, a prioridade imediata é a ressuscitação volêmica com cristaloides e antibioticoterapia de amplo espectro antes do controle de foco cirúrgico.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta a história clássica de apendicite, mas com 5 dias de evolução. Passada a janela de 48-72 horas, o risco de necrose transmural e perfuração livre aumenta drasticamente.

A presença de descompressão brusca difusa (peritonite generalizada), taquicardia (FC 128 bpm), febre e pressão limítrofe aponta sepse com foco intra-abdominal. O diagnóstico cirúrgico está firmado clinicamente.

No diagnóstico diferencial de abdome agudo perfurativo e inflamatório:

• –Diverticulite aguda perfurada: acomete tipicamente cólon esquerdo/sigmoide e faixa etária mais avançada.
• –Úlcera péptica perfurada: dor súbita "em facada" no epigástrio, com pneumoperitônio volumoso precoce, sem a cronologia migratória de 5 dias.
• –Pancreatite aguda: dor em faixa com elevação enzimática marcante, sem a descompressão difusa típica de peritonite bacteriana secundária no início.

Nenhum diferencial anula o fato de que um paciente séptico com abdome em tábua necessita de suporte hemodinâmico e antibiótico imediatos antes de seguir ao bloco cirúrgico.

Por que acontece

A perfuração do apêndice extravasou secreção purulenta e conteúdo entérico para o peritônio livre, gerando infecção polimicrobiana por bactérias do cólon (Gram-negativos entéricos e anaeróbios). A liberação maciça de citocinas inflamatórias causa vasodilatação sistêmica e perda de plasma para o terceiro espaço, justificando a taquicardia compensatória e a tendência à hipotensão.

Conduta

Diretrizes da World Society of Emergency Surgery (WSES 2020) e do Surviving Sepsis Campaign (2021):

• –Ressuscitação volêmica com cristaloides isotônicos (Ringer lactato ou SF 0,9%) em alíquotas guiadas por metas hemodinâmicas.
• –Antibioticoterapia venosa de amplo espectro na primeira hora, com cobertura contra Gram-negativos e anaeróbios (ex.: Ceftriaxona + Metronidazol ou Piperacilina-Tazobactam).
• –Controle de foco cirúrgico de urgência (apendicectomia e lavagem da cavidade via videolaparoscopia ou laparotomia) assim que a estabilização clínica inicial for instituída.

O que NÃO fazer: levar o paciente imediatamente à indução anestésica sem expansão volêmica prévia (risco de colapso cardiovascular grave) ou atrasar a conduta para realizar tomografia computadorizada em paciente com peritonite generalizada e instabilidade.

Como isso cai nas provas

Apendicite complicada com sepse testa o conhecimento sobre as prioridades no paciente cirúrgico grave:

• –Apendicite não complicada vs. Apendicite perfurada com peritonite: na primeira, o antibiótico é profilático (dose única pré-operatória); na complicada com peritonite, o antibiótico é terapêutico, de amplo espectro e mantido no pós-operatório.
• –Choque séptico vs. Choque hemorrágico no trauma: o discriminador para indicar protocolo de transfusão maciça é a perda volêmica sanguínea aguda grave (trauma/hemorragia digestiva maciça), enquanto na sepse abdominal a base é cristaloides e antimicrobianos.