O que decide a resposta

"Apresenta cerca de 40% da área corporal acometida." O acometimento térmico de ≥20% da superfície corporal queimada (SCQ) define o grande queimado no adulto, em quem a reanimação volêmica precoce com Ringer Lactato é a medida essencial para conter o choque hipovolêmico e a disfunção orgânica.

Raciocínio clínico

Nosso paciente foi vítima de explosão e apresenta 40% de SCQ. Queimaduras dessa magnitude provocam intensa resposta inflamatória sistêmica, com aumento brutal da permeabilidade capilar e perda maciça de plasma para o interstício. A reposição volêmica vigorosa é mandatória.

A via aérea foi corretamente protegida na cena. Em vítimas de explosão com risco de queimadura inalatória, o edema de via aérea progride nas primeiras 24 a 48 horas. Extubar o paciente na sala de emergência geraria risco crítico de perda de via aérea por edema glótico, com reintubação extremamente difícil.

A lesão inalatória dobra a mortalidade e eleva a demanda hídrica, e o raio-x de tórax inicial é habitualmente normal nas primeiras horas, não descartando lesão térmica de vias aéreas. Por fim, pomadas opacas como sulfadiazina de prata não devem ser aplicadas na sala de emergência (prejudicam a avaliação da profundidade da lesão), e a escarotomia é reservada para lesões circunferenciais compressivas, não para todo 3º grau.

Por que acontece

A perda da barreira cutânea e a liberação maciça de histamina, cininas e citocinas causam vasodilatação e extravasamento microvascular sistêmico. O Ringer Lactato é a solução de escolha porque sua composição balanceada previne a acidose metabólica hiperclorêmica grave que ocorreria com a infusão maciça de soro fisiológico a 0,9%.

Conduta

Conforme as diretrizes do ATLS 11ª edição (2025) e da American Burn Association (ABA):

• –Para queimadura térmica em adultos com SCQ ≥ 20%, calcula-se a taxa de infusão horária inicial de Ringer Lactato pela fórmula: (2 mL × peso em kg × %SCQ) ÷ 16 mL/h.
• –O cateterismo vesical de demora é obrigatório para titular a infusão hora a hora, buscando diurese-alvo de 0,5 mL/kg/h (30 a 50 mL/h).

O que NÃO fazer: não extubar o paciente na sala de emergência, não utilizar soro fisiológico 0,9% em grande volume como fluido principal e não aplicar sulfadiazina de prata antes da avaliação definitiva das feridas pela equipe especializada.

Como isso cai nas provas

• –Lesão inalatória vs. Raio-X de tórax normal: o RX nas primeiras horas tem sensibilidade baixíssima para lesão inalatória aguda; a confirmação exige suspeita clínica e visualização direta (laringoscopia/broncoscopia).
• –Cuidados locais iniciais vs. Sulfadiazina de prata precoce: na sala de emergência cobrem-se as lesões com campos limpos e secos; a sulfadiazina é tratamento tópico definitivo após classificação e limpeza, nunca na triagem inicial.
• –Escarotomia circunferencial vs. Queimadura de 3º grau: o 3º grau simples não é indicação de escarotomia; o discriminador mandatório é a presença de lesão circunferencial em membros (isquemia distal) ou tronco (restrição ventilatória mecânica).