O que decide a resposta

"Mãe tipagem sanguínea A- e recém nato B+, Coombs direto positivo, reticulócitos de 8%". A doença hemolítica perinatal por incompatibilidade ABO exige quase invariavelmente mãe do grupo O, já que apenas indivíduos do grupo O produzem anticorpos anti-A e anti-B da classe IgG em quantidade suficiente para cruzar a placenta. Mães do grupo A produzem anti-B predominantemente IgM, que não atravessa a barreira placentária — o que descarta incompatibilidade ABO como causa da hemólise (asserção I verdadeira).

A causa do quadro é a incompatibilidade Rh (mãe Rh- e concepto Rh+). Por outro lado, na incompatibilidade ABO real (mãe O), o teste de Coombs direto pode ser positivo (frequentemente com positividade fraca ou moderada), o que torna a asserção II falsa.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta icterícia precoce (primeiro dia de vida), com hiperbilirrubinemia indireta significativa (14 mg/dL) e sinais laboratoriais evidentes de hemólise ativa (reticulócitos de 8% e Coombs direto positivo).

Avaliando o binômio mãe-filho:

• –Pelo sistema ABO: mãe A e RN B. Mães grupo A produzem isoanticorpos naturais anti-B da classe IgM, incapazes de atravessar a barreira transplacentária. A doença hemolítica por ABO ocorre classicamente quando a mãe é do grupo O (produtora de IgG anti-A e anti-B). Portanto, a asserção I é verdadeira ao descartar incompatibilidade ABO.
• –Pelo sistema Rh: mãe Rh negativo e RN Rh positivo. A sensibilização materna prévia gera anticorpos anti-D da classe IgG, que cruzam a placenta, recobrem as hemácias fetais e produzem Coombs direto francamente positivo e hemólise grave.

Sobre a asserção II: embora o Coombs direto na incompatibilidade ABO possa ser falso-negativo devido à menor densidade de sítios antigênicos A e B na membrana da hemácia neonatal, ele pode ocorrer e ser positivo, invalidando a afirmação de que "não ocorre".

Por que acontece

Indivíduos do tipo A ou B expostos a antígenos ambientais produzem anticorpos naturais predominantemente da classe IgM, cujo tamanho pentamérico impede a passagem pela placenta.

Já indivíduos do tipo O geram anticorpos predominantemente da classe IgG (monoméricos), que atravessam livremente a circulação fetoplacentária e desencadeiam hemólise imunomediada.

Conduta

Indicar fototerapia intensiva de alta eficácia imediata, orientada pelas curvas de indicação da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e da Academia Americana de Pediatria (AAP) conforme idade gestacional e horas de vida.

Monitorar bilirrubinas a cada 4 a 6 horas. Se a bilirrubina indireta subir em velocidade rápida (≥ 0,5 mg/dL/h) ou se aproximar do limiar de exsanguineotransfusão:

• –Imunoglobulina humana intravenosa (IGIV) na dose de 0,5 a 1,0 g/kg em infusão de 2 horas.
• –Exsanguineotransfusão, se não houver resposta ou houver sinais de encefalopatia bilirrubínica aguda.

Não adiar a fototerapia para aguardar exames confirmatórios adicionais em RN com icterícia antes de 24 horas de vida.

Como isso cai nas provas

O tema costuma ser cobrado comparando os mecanismos e apresentações das doenças hemolíticas perinatais:

• –Incompatibilidade Rh vs. Incompatibilidade ABO: o principal discriminador na tipagem é que a incompatibilidade ABO clinicamente relevante exige mãe tipo O, enquanto a Rh exige mãe Rh negativo com conceptos Rh positivo.
• –Esfregaço de sangue periférico: a incompatibilidade ABO cursa tipicamente com microesferocitose intensa e Coombs direto fraco/negativo; a incompatibilidade Rh cursa com eritroblastose e Coombs direto fortemente positivo, sem microesferocitose marcante.