O que decide a resposta

"Apresenta outro ferimento penetrante, por arma branca, logo abaixo do mamilo esquerdo... taquicárdica e hipotensa... ultrassom de abdome que demonstra líquido no saco pericárdico". O trauma penetrante em área cardíaca (Ziedler) associado a choque e FAST positivo para hemopericárdio define lesão cardíaca traumática com tamponamento iminente e choque hemorrágico grave.

Na pontuação do escore ABC (Assessment of Blood Consumption) para transfusão maciça: trauma penetrante (1) + PAS ≤ 90 mmHg (1) + FC ≥ 120 bpm (1) + FAST positivo (1) = 4 pontos (o corte para ativação é ≥ 2 pontos). Portanto, a indicação de protocolo de transfusão maciça é imediata e incontestável, tornando a assertiva III a única correta.

Raciocínio clínico

Vamos analisar sistematicamente cada uma das quatro assertivas:

• –Assertiva I (Incorreta): Em trauma torácico penetrante com hemopericárdio e instabilidade, a conduta é a descompressão cirúrgica definitiva (toracotomia de emergência ou esternotomia mediana). A pericardiocentese por agulha tem alto índice de falha por coagulação do sangue pericárdico e é reservada apenas como medida heroica temporizadora quando não há cirurgião ou bloco cirúrgico disponível de imediato.
• –Assertiva II (Incorreta): A ressuscitação volêmica agressiva com cristaloides ("estabilizar antes de operar") é contraindicada no trauma exanguinante. Grandes volumes de soro induzem tríade da morte (acidose, hipotermia e coagulopatia dilucional) e aumentam o sangramento por rompimento de coágulos instáveis. A prioridade é controle cirúrgico imediato da hemorragia com ressuscitação hemostática (hemoderivados).
• –Assertiva III (Correta): Pelo escore ABC (mecanismo penetrante + taquicardia + hipotensão + FAST pericárdico positivo), nossa paciente atinge 4/4 pontos (corte ≥ 2), justificando a ativação imediata do protocolo de transfusão maciça (PTM).
• –Assertiva IV (Incorreta): A Tríade de Beck clássica (hipotensão, estase jugular e abafamento de bulhas) ocorre em menos de um terço dos casos de tamponamento agudo traumático no pronto-socorro. O hemitórax ruidoso de uma sala de emergência frequentemente mascara as bulhas, de modo que bulhas normais nunca descartam hemopericárdio.

Por que acontece

O saco pericárdico é uma estrutura fibrosa inelástica no cenário agudo; a entrada súbita de pequenos volumes (60 a 100 mL de sangue) é suficiente para elevar a pressão intrapericárdica acima da pressão diastólica ventricular.

Isso restringe o enchimento diastólico das câmaras cardíacas direitas, reduz o volume sistólico e o débito cardíaco, gerando choque obstrutivo associado à perda volêmica ativa.

Conduta

Conforme o ATLS (11ª edição, 2025) e as diretrizes do American College of Surgeons:

• –Cirúrgica: Transferência imediata para o centro cirúrgico para toracotomia anterolateral esquerda (ou esternotomia) com abertura longitudinal do pericárdio anterior ao nervo frênico, descompressão e cardiorrafia com fios inabsorvíveis (ex.: prolene 2-0/3-0 vascular com almofadas de teflon/feltro).
• –Hemodinâmica: Ativação do protocolo de transfusão maciça balanceada com concentrado de hemácias, plasma fresco congelado e plaquetas na proporção 1:1:1 (ou sangue total, quando disponível), associado ao ácido tranexâmico (1 g em bolus em até 3 horas do trauma + 1 g em infusão contínua em 8 horas).
• –O que NÃO fazer: Infundir sobrecarga de solução cristaloide isotônica ou atrasar o transporte ao centro cirúrgico tentando punção de Marfan.

Como isso cai nas provas

O trauma cardíaco e o tamponamento pericárdico aparecem frequentemente nas seguintes pegadinhas:

• –Tamponamento cardíaco vs. Pneumotórax hipertensivo: Ambos cursam com hipotensão e turgência jugular. O discriminador é a ausculta pulmonar e a percussão: no pneumotórax há murmúrio abolido e hipertimpanismo ipsilateral com desvio de traqueia; no tamponamento isolado, o murmúrio vesicular está preservado e o tórax é atimpânico.
• –Pericardiocentese vs. Toracotomia: A pericardiocentese por agulha só é resposta de gabarito se o enunciado especificar explicitamente a ausência completa de equipe cirúrgica ou tempo de transporte prolongado. Existindo cirurgião/bloco, a resposta mandatória é exploração cirúrgica.