O que decide a resposta

"Ferida operatória mostra-se com bordos bem coaptados, endurada e com aumento da temperatura" no 8º dia de pós-operatório, associada a dor local. O quadro fecha o diagnóstico clínico de infecção de sítio cirúrgico (ISC) incisional. Em paciente estável e sem sinais de toxemia sistêmica, o tratamento padrão é mecânico: abertura de pontos e drenagem, sem indicação rotineira de antibioticoterapia sistêmica.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta sinais cardinais de inflamação/infecção na incisão cirúrgica (dor importante de início recente, enduramento e calor local) na janela temporal clássica da ISC (entre o 5º e o 10º DPO).

O exame físico não demonstra repercussão hemodinâmica ou sepse: o paciente está afebril e normocárdico no momento da avaliação. Diante de uma infecção de ferida puramente superficial/incisional sem celulite extensa circundante (> 5 cm) e sem toxicidade sistêmica, não há necessidade de exames de imagem ou culturas obrigatórias para guiar a conduta imediata.

A abordagem definitiva consiste em desfazer a coaptação dos pontos na área acometida, drenar o conteúdo purulento ou sero-hemático acumulado, desbridar tecidos desvitalizados se houver e manter trocas de curativos (cicatrização por segunda intenção).

Por que acontece

A proliferação bacteriana no espaço subcutâneo recruta neutrófilos e desencadeia liberação de citocinas inflamatórias, resultando em vasodilatação (calor e eritema), aumento da permeabilidade vascular com edema tecidual (enduramento) e compressão de terminações nervosas livres (dor).

A simples drenagem remove o inóculo bacteriano e a coleção sob tensão, restaurando a perfusão capilar local e permitindo que o sistema imune controle a infecção remanescente sem sobrecarga de antibióticos.

Conduta

A conduta recomendada pelo CDC (Centers for Disease Control and Prevention) e SIS (Surgical Infection Society) para ISC incisional superficial sem sinais de sepse é:

• –Abertura parcial ou total da ferida com retirada de pontos cirúrgicos;
• –Drenagem e lavagem abundante com solução fisiológica a 0,9%;
• –Curativos frequentes para fechamento por segunda intenção;
• –Não prescrever antibióticos sistêmicos na ausência de eritema extenso periférico (> 5 cm), febre persistente, taquicardia ou leucocitose com desvio.

O que NÃO fazer: solicitar tomografia de rotina (o diagnóstico é puramente clínico à beira do leito) e prescrever antibioticoterapia empírica desnecessária, que apenas seleciona flora resistente.

Como isso cai nas provas

As bancas cobram o manejo de complicações de ferida operatória sob a forma de conduta direta ou diferenciação sindrômica. Dois diagnósticos vizinhos fundamentais:

• –Deiscência de aponeurose e evisceração: o paciente apresenta saída súbita de secreção serossanguinolenta em grande quantidade ("aspecto em água de carne"), sem sinais inflamatórios exuberantes; exige reabordagem em centro cirúrgico com reforço aponeurótico.
• –Febre precoce do pós-operatório (D1-D2): decorre de atelectasia pulmonar ou resposta endócrino-metabólica ao trauma (REMT), não de infecção de ferida operatória. A ISC incisional tipicamente surge após o 4º ou 5º DPO.