O que decide a resposta

A questão é conceitual e direta sobre as técnicas de reconstrução mamária autóloga: a alternativa correta é a que afirma que "o TRAM pode ser pediculado ou microcirúrgico".

O retalho miocutâneo transverso do reto abdominal (TRAM) pode ser transferido mantendo seu pedículo vascular superior íntegro em rotação (pediculado) ou anastomosado por microcirurgia aos vasos receptores torácicos, como os vasos torácicos internos ou toracodorsais (retalho livre/microcirúrgico).

Raciocínio clínico

Na reconstrução mamária pós-mastectomia, o cirurgião dispõe de opções aloplásticas (expansores e próteses) e autólogas (tecidos da própria paciente).

Dentre os retalhos autólogos, os mais cobrados são:

• –TRAM (Retalho Miocutâneo do Reto Abdominal): utiliza pele e tecido celular subcutâneo infraumbilical com o músculo reto abdominal. Pode ser pediculado, baseado na artéria epigástrica superior (ramo da torácica interna), ou microcirúrgico (livre), baseado nos vasos epigástricos inferiores profundos, que oferecem melhor perfusão para a ilha de pele.
• –Retalho de Grande Dorsal: retalho miocutâneo pediculado baseado no feixe vascular toracodorsal (ramo da artéria subescapular). Não existe artéria "toracoesfenoidal".

Quanto ao tempo cirúrgico, a reconstrução mamária pode ser imediata (realizada no mesmo tempo da mastectomia) ou tardia (após término de tratamentos adjuvantes como quimioterapia e radioterapia). A radioterapia não é pré-requisito para indicar a reconstrução.

Por que acontece

O músculo reto abdominal possui suprimento vascular duplo: a artéria epigástrica superior (pelo ápice) e a artéria epigástrica inferior profunda (pela base), anastomosadas na intimidade muscular.

Essa vascularização permite dissecar o retalho mantendo-o nutrido por via retrógrada superior (pediculado) ou isolar os vasos inferiores calibrosos para reanastomose microcirúrgica torácica (livre).

Conduta

Segundo os consensos da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP) e NCCN:

• –A reconstrução mamária imediata deve ser oferecida a todas as pacientes submetidas à mastectomia, desde que não haja contraindicação oncológica ou clínica grave.
• –A presença de indicação de radioterapia pós-operatória não contraindica formalmente a reconstrução imediata, embora influencie na escolha da técnica (retalhos autólogos costumam tolerar melhor a radioterapia tardia do que implantes com prótese definitiva).

O que NÃO fazer: não postergar a reconstrução de rotina apenas na expectativa de radioterapia adjuvante se a paciente tiver condições e indicação para procedimento imediato (com expansor temporário ou retalho autólogo).

Como isso cai nas provas

Questões de reconstrução mamária costumam cobrar a correspondência exata entre o retalho autólogo e seu pedículo vascular principal, com duas confusões clássicas:

• –TRAM pediculado vs. TRAM livre (microcirúrgico): o TRAM pediculado usa a artéria epigástrica superior; o TRAM livre (ou DIEP) usa a artéria epigástrica inferior profunda. "Epigástrica lateral" é invenção anatômica de distrator.
• –Grande dorsal vs. TRAM: o grande dorsal é irrigado pela artéria toracodorsal; o discriminador é a origem axilar (ramo da artéria subescapular).